在第二十六屆亞太肝病學會年會上，中國人民解放軍第81醫(yī)院全軍肝病中心于樂成教授對藥物性肝損傷的診治、預后及危險因素等方面的問題進行了介紹。

藥物性肝損傷癥狀及診斷方法

藥物性肝損傷臨床表現(xiàn)差異較大，在不同的藥物和不同的患者，其表現(xiàn)可能是不同的。對于絕大多數(shù)患者，初期癥狀不明顯，但也有一些患者會出現(xiàn)消化道癥狀，如乏力、倦怠、厭油、厭食、肝區(qū)不適等。少數(shù)患者會伴有皮疹等過敏表現(xiàn)，血液中的嗜酸細胞計數(shù)可偏高。部分患者可伴有自身免疫表現(xiàn)，血液中可能會檢測到一些自身抗體等等。如果進行肝臟生化檢查，可有氨基轉移酶（俗稱轉氨酶）、堿性磷酸酶等肝酶的升高，甚至出現(xiàn)血清膽紅素升高和/或凝血功能的異常等。

此外，在臨床上要看引起患者肝損傷的藥物是什么，引起什么類型的肝損傷。多數(shù)藥物引起的肝損傷其癥狀表現(xiàn)往往無特征性；然而，也有一些特殊藥物如土三七引起的肝損害，雖然初期沒有明顯的癥狀，但到后期可表現(xiàn)為肝臟腫大、門脈高壓、腹水、黃疸等等，磁共振檢查肝臟呈地圖樣改變，肝小靜脈閉塞。臨床上看到的藥物性肝損傷絕大多數(shù)是急性的，但應注意也有一些慢性藥物性肝損傷，有些患者還會出現(xiàn)肝硬化表現(xiàn)。極少數(shù)藥物性肝損傷還會引發(fā)良性或惡性腫瘤。

在診斷方面，到目前為止藥物性肝損傷主要還是依靠排除診斷法，因為對于絕大多數(shù)藥物引起的肝損傷而言，目前仍缺乏特異性診斷標志物。在診斷藥物性肝損傷時，需要排除很多其他肝臟疾病，如病毒性肝炎、自身免疫性肝病、酒精性肝病、非酒精性脂肪性肝病、遺傳代謝性肝病等。不僅要排除這些原發(fā)于肝臟的疾病，也要排除一些全身性疾病引起的肝臟損傷，如全身感染、心血管疾病、重大創(chuàng)傷等也可伴有肝臟的損傷。推薦用RUCAM量表進行分析，該量表含有的七大要素基本體現(xiàn)了藥物性肝損傷的臨床診斷思維。

藥物性肝損傷個體化治療

中國的藥物性肝損傷診治指南專門指出，不同的患者服用肝損傷藥物以后可出現(xiàn)不同的情況。大多數(shù)患者可表現(xiàn)為「耐受」，即不出現(xiàn)任何肝損傷的表現(xiàn)；少部分患者服用某種藥物會出現(xiàn)一過性肝損傷，但是由于肝臟自身強大的修復能力，很快會自然恢復，這種情況稱為「適應」。更少數(shù)患者對藥物的肝毒性高度敏感，不能自然恢復，或者自然恢復的速度很慢，需要加以治療，這種情況稱為「易感」。

關于藥物性肝損傷需要治療多久，這要看具體情況而定。每位病人的肝臟修復能力不同，服用的肝毒性藥物劑量和療程不同，所以其恢復的速度或者說病程是差異很大的，可短至一周左右，也可長大數(shù)月之久（如某些膽汁淤積性肝損傷）甚或致命（如急性肝衰竭）。

藥物性肝損傷預后問題

絕大多數(shù)急性藥物性肝損傷病例預后良好，可順利恢復。但有幾種情況預后不良。最差的一種情況是發(fā)生藥物性肝損傷誘導的急性肝衰竭，預后較兇險，死亡率達50%左右，如果不進行肝移植病死率會更高。大多數(shù)膽汁淤積性肝損傷病例的恢復速度比單純的肝細胞損傷患者要慢一些。如果患者服用肝毒性藥物時間較長，出現(xiàn)膽管消失綜合征等比較嚴重的情況，則恢復所需的時間會更長，或難以恢復。

藥物性肝損傷危險因素

臨床上最常關注的藥物性肝損傷的危險因素主要有三個：

（1）年齡：一般以55歲為界。在RUCAM量表里，年齡超過55歲被判斷為一個高危因素；

（2）飲酒：在RUCAM量表里，女性患者每天飲酒超過20g或男性患者每天飲酒超過 30g也被認為是藥物性肝損傷的一個高危因素；

（3）妊娠：孕婦對某些藥物的肝毒性是比較敏感的，尤其是膽汁淤積性肝損傷會更明顯。RUCAM量表將妊娠作為膽汁淤積型肝損傷或混合型肝損傷的一個危險因素。

總體上來講，我們可以把危險因素分為三大類，即宿主因素、藥物因素和環(huán)境因素。

宿主因素：分為遺傳性因素和非遺傳性因素。遺傳性因素包括藥物代謝酶的多態(tài)性、人類白細胞抗原的多態(tài)性、藥物轉運蛋白的多態(tài)性等，可能引起不同的患者對同一種藥物性肝損傷的敏感性不同。而上述年齡和妊娠等則屬于宿主因素里的非遺傳性因素。

藥物因素：有些藥物引起肝損傷，有些藥物不引起肝損傷，這與不同藥物的理化特性、生物分布情況、服用劑量和療程等因素有關。

環(huán)境因素：如RUCAM量表里提及的飲酒。此外，現(xiàn)在環(huán)境污染較重，食物和飲用水均可能含有對人體有害的物質，長期食用污染的食物和水可能增加藥物性肝損傷的發(fā)病風險。