作者簡(jiǎn)介：顧建文、王萍，解放軍第306醫(yī)院神經(jīng)外科、呼吸科。

腦卒中相關(guān)性肺炎( stroke-associated pneumonia，SAP) 是腦卒中患者的常見(jiàn)并發(fā)癥，SAP 的嚴(yán)重程度顯著影響腦卒中患者的病死率和致殘率，因此降低肺部感染率意味著提高腦卒中的救治成功率。國(guó)外研究認(rèn)為，急性腦卒中患者并發(fā)下呼吸道感染＜30 d 的病死率是無(wú)感染患者的3 倍。

1 老年患者自身特點(diǎn)

免疫力低下

老年患者因各臟器功能不全、免疫力下降、呼吸道機(jī)械屏障功能減弱、支氣管彈性減退、黏膜纖毛活動(dòng)能力減弱、咳嗽反射下降，導(dǎo)致呼吸道抵抗力降低。同時(shí)高齡患者，年老體弱，一般有生理性吞咽功能減退，胃內(nèi)容物及咽部的分泌物易出現(xiàn)反流現(xiàn)象，誤吸風(fēng)險(xiǎn)增加。

營(yíng)養(yǎng)不良

急性腦卒中患者營(yíng)養(yǎng)攝入不佳，抵抗力低下，加之多長(zhǎng)期臥床，故極易合并院內(nèi)獲得性肺炎( hospital-acquired pneumonia，HAP)。年齡＞65 歲的患者，每增加1 歲，相關(guān)性肺炎發(fā)生率增高2%。不良的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)易發(fā)生嚴(yán)重感染和多器官功能障礙綜合征，對(duì)預(yù)后有明顯的影響。多因素分析顯示，臥床時(shí)間和血清白蛋白水平是影響腦卒中后繼發(fā)肺炎預(yù)后獨(dú)立的危險(xiǎn)因素。秦家榕等研究26 例有低白蛋白血癥患者的臨床資料，其中18 例有吞咽反射障礙，占69%，說(shuō)明吞咽反射障礙是低白蛋白血癥的主要原因。年齡＞70 歲、有意識(shí)障礙、合并有球麻痹、血糖升高的腦卒中患者HAP 發(fā)生率高。吸煙不良嗜好老年患者不良嗜好相關(guān)研究表明，吸煙導(dǎo)致患者SAP 并發(fā)癥明顯增加，長(zhǎng)期吸煙導(dǎo)致巨噬細(xì)胞蛋白質(zhì)合成、攝取和殺菌能力下降，影響巨噬細(xì)胞的游走和吞噬; 抑制呼吸道黏液纖毛運(yùn)輸系統(tǒng)的功能，導(dǎo)致杯狀細(xì)胞增生和黏液分泌增多。Bae 等研究表明，缺血性腦卒中后合并感染的患者4 年后病死率( 70．7%) 顯著高于無(wú)感染者。其中肺部感染的發(fā)生率最高，嚴(yán)重影響患者預(yù)后。

2 神經(jīng)功能缺損

吞咽困難

Lieu 等指出中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變，如腦卒中、震顫麻痹、癡呆，是引起老年患者吞咽反射障礙的主要原因，并與病死率有關(guān)。腦卒中尤其是大量腦出血或大范圍腦梗死后，雙側(cè)皮質(zhì)腦干束受損，病變累及延髓主管咽喉部肌肉運(yùn)動(dòng)的神經(jīng)核團(tuán)時(shí)，繼發(fā)真、假性球麻痹; 患者吞咽、咳嗽反射消失或減弱，飲食嗆咳，易使鼻腔或口腔內(nèi)的分泌物及食物殘?jiān)`入氣管及下呼吸道，繼發(fā)下呼吸道感染。各種HAP 的高危因素均可增加口咽部定植菌的定植率，其中革蘭陰性桿菌定植比例顯著增加; 相關(guān)研究表明誤吸口咽部定植菌是HAP 發(fā)病最主要的發(fā)病因素，是其內(nèi)源性發(fā)病機(jī)制。王特等研究表明，存在神經(jīng)功能缺損和吞咽困難的急性腦卒中患者發(fā)生HAP 的危險(xiǎn)程度顯著增加。

腦卒中部位

發(fā)現(xiàn)多發(fā)性腦梗死和大病灶腦梗死SAP 的發(fā)生率高，皮質(zhì)組較皮質(zhì)下組SAP發(fā)生率高。Walter 等研究顯示，SAP 危險(xiǎn)因素為大腦中動(dòng)脈供血區(qū)的大面積梗死、大腦多發(fā)病灶及非腔隙性椎基底動(dòng)脈梗死。昏迷患者呼吸道保護(hù)反射減弱，容易出現(xiàn)胃食管反流，誤吸發(fā)生概率顯著增高。有嗆咳癥狀患者發(fā)生早發(fā)性肺炎的危險(xiǎn)性是沒(méi)有嗆咳癥狀患者的5 倍，其次，腦干/小腦卒中是大腦半球卒中的3．5 倍，腦卒中誘導(dǎo)的機(jī)體免疫功能下降也促使SAP 的發(fā)生。大腦皮質(zhì)在吞咽功能的啟動(dòng)和調(diào)節(jié)中起重要作用其中主要運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)參與吞咽動(dòng)作，而腦干吞咽中樞，負(fù)責(zé)反射性協(xié)調(diào)吞咽反射。腦卒中時(shí)機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷，導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高，直接或間接地影響丘腦下部功能; 導(dǎo)致肺動(dòng)、靜脈壓升高、肺毛細(xì)血管損傷、血漿滲入肺間質(zhì)，影響氣體交換，肺循環(huán)血量增加，引起肺水腫、呼吸衰竭; 肺水腫直接導(dǎo)致肺內(nèi)氧彌散障礙，引起嚴(yán)重低氧血癥，從而加重腦水腫、肺淤血，這種惡性循環(huán)是腦卒中早期并發(fā)肺部感染的主要危險(xiǎn)因素。Meisel 等發(fā)現(xiàn)，中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)調(diào)控神經(jīng)免疫的部位損傷后，可以導(dǎo)致神經(jīng)源性抗炎信號(hào)的產(chǎn)生，導(dǎo)致外周免疫抑制，增加機(jī)體的感染風(fēng)險(xiǎn)。

3 基礎(chǔ)疾病

高齡患者有吸煙史，并伴有心臟病史、慢性肺病史、糖尿病史基礎(chǔ)疾病，更易并發(fā)肺部感染。糖尿病患者免疫功能低下、心功能不全致循環(huán)系統(tǒng)瘀血、呼吸道抵抗力下降，患者易并發(fā)肺部感染。腦卒中患者尤其有糖尿病基礎(chǔ)疾患以及應(yīng)激性糖代謝異常的患者，血糖升高可抑制白細(xì)胞的吞噬功能，影響抗體形成，使機(jī)體免疫力下降，此外糖尿病引起肺部微血管病變，導(dǎo)致肺功能不全，高血糖有利于細(xì)菌的生長(zhǎng)，故導(dǎo)致并發(fā)SAP 發(fā)生率明顯增高，神經(jīng)功能恢復(fù)也低于不合并此病的患者。此外，糖尿病與SAP 的關(guān)系各研究結(jié)論并不一致，研究表明，糖尿病并非SAP 的危險(xiǎn)因素。而其他有關(guān)研究表明［12］，高齡、2 型糖尿病與原發(fā)性高血壓是SAP 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。早發(fā)性肺炎組中心臟病、意識(shí)障礙、吞咽障礙比例顯著升高，而晚發(fā)性肺炎組腫瘤患者比例顯著升高。年齡大、心臟病、肺部疾病、腫瘤、臥床、意識(shí)障礙、吞咽障礙是SAP 的危險(xiǎn)因素，SAP 的發(fā)生與性別、腦卒中類型、糖尿病、高血壓無(wú)關(guān)。

4 醫(yī)源性因素

治療方法、用藥情況及住院后空氣質(zhì)量等均與HAP 密切相關(guān)。全身廣譜抗菌藥物的應(yīng)用導(dǎo)致細(xì)菌耐藥性上升，居醫(yī)院感染9 大因素之首，已有研究提出通過(guò)限制廣譜抗菌藥物的應(yīng)用來(lái)預(yù)防控制HAP。長(zhǎng)期應(yīng)用廣譜抗菌藥物，機(jī)體免疫力下降，所以醫(yī)院內(nèi)的呼吸系統(tǒng)感染占我國(guó)醫(yī)院感染的首位。急性期由于脫水劑應(yīng)用及發(fā)熱、嘔吐等，導(dǎo)致患者脫水，使痰黏稠，不易咳出; 抑酸保護(hù)胃黏膜藥物使用，造成胃液酸度下降，不能殺死到達(dá)胃內(nèi)的細(xì)菌，發(fā)生誤吸時(shí)，細(xì)菌反流到口咽并發(fā)肺部感染。昏迷患者氣管插管或氣管切開(kāi)后呼吸道管理、操作的污染，以及呼吸機(jī)輔助機(jī)械通氣均使SAP 發(fā)生率上升。谷素潔等研究表明，住院時(shí)間＞30 d、抗菌藥物濫用及有侵入性操作的老年腦卒中患者HAP 發(fā)生率顯著上升。老年腦卒中患者是HAP 高發(fā)人群，住院時(shí)間長(zhǎng)、侵入性操作及濫用抗菌藥物等是HAP的危險(xiǎn)因素，李愛(ài)東等多次發(fā)現(xiàn)患者在鼻飼過(guò)程或鼻飼30 min 后出現(xiàn)咳嗽、咯痰或氣促，反復(fù)吸痰發(fā)現(xiàn)吸出食物殘?jiān)蛭竷?nèi)容物，或通過(guò)氣管鏡吸出反流物，均證明肺誤吸。胃管鼻飼雖能解決進(jìn)食問(wèn)題，但患者仍會(huì)出現(xiàn)吸入性肺炎、胃食管反流、營(yíng)養(yǎng)不良等并發(fā)癥。鼻飼飲食胃管置入導(dǎo)致食管下段括約肌的收縮和關(guān)閉失常，胃內(nèi)容物反流和誤吸。氣管切開(kāi)、氣管插管以及鎮(zhèn)靜劑的使用等均不可避免地導(dǎo)致口腔分泌物、胃反流物、食物等的吸入。

腦卒中患者多為老年人，存在老年體弱，免疫力低下等因素，極易引起醫(yī)院感染。腦卒中后意識(shí)障礙、吞咽障礙、全身免疫功能下降及呼吸道局部防御功能下降、交叉感染等因素，SAP 的發(fā)生率較高，高齡、糖尿病、心房顫動(dòng)、缺血性心臟病、腦卒中病史、出血性腦卒中、小腦/腦干卒中、肺部疾病史、發(fā)病時(shí)出現(xiàn)意識(shí)障礙、鼻飼飲食、抑酸保護(hù)胃黏膜藥物應(yīng)用、氣管切開(kāi)/插管是老年急SAP 危險(xiǎn)因素。提示在治療中應(yīng)從患者自身情況出發(fā)，衡量利弊，選擇最優(yōu)治療方案，個(gè)體化治療。