作者簡(jiǎn)介：顧建文，著名腦外科專家，博士導(dǎo)師，解放軍第306醫(yī)院院長(zhǎng)，主任醫(yī)師，全軍神經(jīng)外科副主委，中華醫(yī)學(xué)會(huì)理事。
高級(jí)別動(dòng)脈瘤是指Hunt-Hess分級(jí)Ⅳ－Ⅴ級(jí)的動(dòng)脈瘤，占動(dòng)脈瘤的20%~30%。1956年，Botterell將動(dòng)脈瘤的病人按出血后病情輕重分為五級(jí)：
Ⅰ級(jí)：出血少，意識(shí)清醒，無神經(jīng)功能障礙。
Ⅱ級(jí)：出血少，意識(shí)清醒，輕度神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，如動(dòng)肢神經(jīng)癱瘓、頸項(xiàng)強(qiáng)直等。
Ⅲa級(jí)：出血中等，嗜睡或模糊，頸項(xiàng)強(qiáng)直，有或無神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙。
Ⅲb級(jí)：出血中等或量多，有明顯神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，并呈進(jìn)行性加重。
Ⅳ級(jí)：老年患者，出血量少，神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙較輕，但有嚴(yán)重的血管疾病。
Ⅴ級(jí)：垂危病人，有中樞神經(jīng)系統(tǒng)衰竭或去大腦強(qiáng)直表現(xiàn)。
美國動(dòng)脈瘤協(xié)作研究組稍加修改提出如下標(biāo)準(zhǔn)：
Ⅰ級(jí)：無癥狀：在末次出血后完全恢復(fù)。
Ⅱ級(jí)：輕度：神志清楚，有頭痛，無重要神經(jīng)功能障礙。
Ⅲ級(jí)：中度：①昏睡，有頭痛和頸項(xiàng)強(qiáng)直，無大腦半球功能障礙；②清醒，出血后基本恢復(fù)，遺有大腦半球功能障礙。
Ⅳ級(jí)：重度：①神志不清，但無重要神經(jīng)功能障礙；②昏睡或反應(yīng)遲鈍，有大腦半球功能障礙(如偏癱、失語、精神癥狀)。
Ⅴ級(jí)：去皮質(zhì)強(qiáng)直，對(duì)刺激反應(yīng)消失。
高級(jí)別動(dòng)脈瘤病情兇險(xiǎn)，進(jìn)展快，病死率高達(dá)60％～90％。Yasargil等認(rèn)為高級(jí)別動(dòng)脈瘤早期因彌漫性腦腫脹、手術(shù)及麻醉難度高等，不主張?jiān)缙谑中g(shù)。但高級(jí)別動(dòng)脈瘤早期再出血及血管痙攣的比率高，常常導(dǎo)致患者預(yù)后不佳甚至死亡。高級(jí)別動(dòng)脈瘤的治療在臨床上一直存在較多的爭(zhēng)議，傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為高級(jí)別動(dòng)脈瘤病情危重，急性期出血可能尚未停止，顱高壓以及彌漫性腦腫脹的存在，使手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，多采取保守治療，待病情好轉(zhuǎn)后再行手術(shù)。近來學(xué)者發(fā)現(xiàn)保守治療或延期手術(shù)并不能改善患者預(yù)后，甚至很多患者在等待手術(shù)時(shí)機(jī)的過程中因血管痙攣、動(dòng)脈瘤再次破裂而死亡。因此，越來越多的學(xué)者主張積極手術(shù)治療。
動(dòng)脈瘤的手術(shù)治療主要有手術(shù)夾閉和介入栓塞兩種方式，至于選擇何種方案目前尚無一致意見。ISAT試驗(yàn)前期結(jié)果提示，短期隨訪介入治療對(duì)患者的殘死相對(duì)和絕對(duì)危險(xiǎn)明顯比手術(shù)組低，其原因可能有：（1）介入術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間短，可為病人贏得時(shí)間，減少動(dòng)脈瘤再破裂風(fēng)險(xiǎn)；（2）手術(shù)時(shí)間短，無需開顱，對(duì)腦組織損傷??；
（3）術(shù)后并發(fā)癥少，肺部感染、癲癇發(fā)生率低；（4）部分生命體征不穩(wěn)定患者無法手術(shù)治療仍然可選擇介入治療。但最近國內(nèi)研究提示手術(shù)或介入治療對(duì)患者預(yù)后的改善沒有差異，但對(duì)于合并顱內(nèi)血腫及顱高壓的患者，手術(shù)優(yōu)于介入，其優(yōu)勢(shì)在于：不僅可以夾閉動(dòng)脈瘤而且可以清除血腫，從而降低血管痙攣的發(fā)生；術(shù)后去骨瓣減壓可以緩解顱高壓，有效降低腦梗塞發(fā)生。
關(guān)于手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇也存在爭(zhēng)議，近年來較多學(xué)者認(rèn)為早期手術(shù)治療能改善患者的預(yù)后，主張對(duì)于高級(jí)別動(dòng)脈瘤一旦診斷明確，無論采取何種治療方式都應(yīng)積極早期治療。
是否所有高級(jí)別動(dòng)脈瘤患者早期積極治療均有意義?對(duì)此不同學(xué)者見解不同，一些學(xué)者認(rèn)為Hunt-HessⅤ級(jí)的患者處于瀕死狀態(tài)，急診手術(shù)可能加速死亡，因此主張保守治療，待病情穩(wěn)定，Hunt-Hess積分升至Ⅲ級(jí)或以上時(shí)再行介入或夾閉手術(shù)。認(rèn)為Ⅴ級(jí)動(dòng)脈瘤雖然術(shù)后預(yù)后不佳，但仍有救治希望，合并顱內(nèi)血腫或腦疝形成者優(yōu)先考慮手術(shù)治療。
文獻(xiàn)報(bào)道夾閉動(dòng)脈瘤前行腦室外引流會(huì)增加動(dòng)脈瘤再次破裂的風(fēng)險(xiǎn)。腦室外引流可能主要有以下幾方面的作用：（1）血性腦脊液的引流減少了血管痙攣的發(fā)生（2）通過腦脊液的釋放較好地降低了顱內(nèi)壓；（3）通過引流管注入尿激酶加速了腦室內(nèi)出血的廓清，尤其對(duì)于腦室鑄型患者療效顯著；（4）降低腦積水的發(fā)生等。
總之，高級(jí)別動(dòng)脈瘤治療棘手、預(yù)后不良率高，但早期積極救治，仍可能改善其預(yù)后。
