作者簡(jiǎn)介：顧建文，著名腦外科專(zhuān)家，博士導(dǎo)師，解放軍第306醫(yī)院院長(zhǎng)，主任醫(yī)師，全軍神經(jīng)外科副主委，中華醫(yī)學(xué)會(huì)理事。

聽(tīng)神經(jīng)瘤起源于內(nèi)聽(tīng)道段的前庭神經(jīng)鞘, 是典型的前庭神經(jīng)鞘瘤, 但是臨床上仍習(xí)慣沿用聽(tīng)神經(jīng)瘤一詞。好發(fā)于中年人, 小兒罕見(jiàn)。聽(tīng)神經(jīng)瘤是常見(jiàn)的顱內(nèi)良性腫瘤之一, 占橋腦小腦角腫瘤的80 % , 全切除腫瘤并保護(hù)面神經(jīng)Facial nerve reservation in acoustic neuroma surgery可終身治愈。

聽(tīng)神經(jīng)瘤的外科治療史

聽(tīng)神經(jīng)瘤的外科治療已有10多年的歷史, 可簡(jiǎn)要地歸納為以下幾個(gè)階段:

(l )先驅(qū)階段: 1890年Von Bergtnann 首次嘗試經(jīng)枕下人路切除聽(tīng)神經(jīng)瘤, 當(dāng)時(shí)竟用手指剝離腫瘤, 又因出血難以控制, 手術(shù)死亡率高達(dá)100 %。Cushing 開(kāi)創(chuàng)了聽(tīng)神經(jīng)瘤手術(shù)治療的新紀(jì)元, 19 17年報(bào)告的一組聽(tīng)神經(jīng)瘤患者,總的平均手術(shù)死亡率降至3.9 %。

(2 )治療階段: 19 2 5 年至1 9 60 年為聽(tīng)神經(jīng)瘤的手術(shù)治療階段, 在這一時(shí)期, 抗菌素開(kāi)始廣泛應(yīng)用于臨床, 手術(shù)器械不斷改進(jìn), 特別是雙極電凝器及麻醉技術(shù)的發(fā)展使聽(tīng)神經(jīng)瘤真正進(jìn)入手術(shù)治療階段。這一時(shí)期的代表人物是Dandy, 他于1925 年首先報(bào)告聽(tīng)神經(jīng)瘤全切除術(shù), 至1940年, 他報(bào)告的聽(tīng)神經(jīng)瘤手術(shù)死亡率已降至15.4%, 而且大部分腫瘤得以全切除。

(3)面神經(jīng)保留階段: 1961 年H ouse 首先將顯微外科技術(shù)引人聽(tīng)神經(jīng)瘤手術(shù), 使聽(tīng)神經(jīng)瘤手術(shù)治療進(jìn)人面神經(jīng)保留階段。手術(shù)顯微鏡、顯微手術(shù)器械、雙極電凝、神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)以及神經(jīng)影像技術(shù)日趨成熟, 特別是19 7 2 年CT 的問(wèn)世使神經(jīng)影像學(xué)發(fā)生了革命性的變化, 即由直接顯示腫瘤代替了由腦血管造影和腦室造影間接顯示腫瘤的歷史。1961 年至1974年期間, 聽(tīng)神經(jīng)瘤不僅可以全切除, 而且尚可保留面神經(jīng), 手術(shù)死亡率降至8 % , 腫瘤全切除率達(dá)83.6 %, 面神經(jīng)解剖保留率達(dá)79.3 %。

(4)聽(tīng)力保留階段: 自19 7 5 年至今的20多年來(lái), 聽(tīng)神經(jīng)瘤的手術(shù)進(jìn)人了聽(tīng)力保留階段。高分辨率的CT 、MRI廣泛應(yīng)用于臨床, 使局限于內(nèi)聽(tīng)道內(nèi)的小型腫瘤能得以早期診斷。特別是近10年來(lái), 三維影像技術(shù)、術(shù)中導(dǎo)航設(shè)備、超聲吸引器、電磁刀、內(nèi)鏡等高科技產(chǎn)品的應(yīng)用, 使聽(tīng)神經(jīng)瘤手術(shù)平均死亡率降至1.8 % , 腫瘤全切除率升至93.5 % , 面神經(jīng)解剖保留達(dá)87.5 %, 聽(tīng)力保留率達(dá)23.7 % 。經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生手術(shù)效果會(huì)更好, 例如Sami1997年報(bào)告100例聽(tīng)神經(jīng)瘤, 腫瘤全切除率為97 % , 手術(shù)死亡率1.1 %, 面神經(jīng)解剖保留率為93 %, 蝸神經(jīng)解剖保留率為68 % 。另一種于內(nèi)聽(tīng)道內(nèi)破壞周?chē)琴|(zhì)并向乳突氣房?jī)?nèi)生長(zhǎng)或向顱底生長(zhǎng)。該型腫瘤生長(zhǎng)較大且無(wú)明顯的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或體征, 由于大多數(shù)病人聽(tīng)力喪失, 且主要向乳突方向生長(zhǎng), 采用經(jīng)迷路入路最佳。

(5)原位型: 腫瘤起源于內(nèi)聽(tīng)道內(nèi)的前庭神經(jīng), 且因腫瘤與內(nèi)聽(tīng)道口周?chē)闹刖W(wǎng)膜粘連較緊, 限制了腫瘤向周?chē)纳L(zhǎng), 因此, 腫瘤的生長(zhǎng)緩慢。此型腫瘤, 若腫瘤局限于內(nèi)聽(tīng)道或僅突出于內(nèi)聽(tīng)道口外數(shù)毫米, 且有聽(tīng)力存在者, 為保存聽(tīng)力, 以中顱窩人路為佳。若聽(tīng)力已喪失, 或腫瘤較大并向周?chē)治g性生長(zhǎng), 并有內(nèi)耳結(jié)構(gòu)破壞者, 則應(yīng)經(jīng)迷路人路。文獻(xiàn)資料表明, 與手術(shù)效果最相關(guān)的因素是腫瘤的大小。聽(tīng)神經(jīng)瘤的體積愈小, 術(shù)后面神經(jīng)及聽(tīng)覺(jué)功能的保存率就愈高。因此, 聽(tīng)神經(jīng)瘤的早期診斷對(duì)提高聽(tīng)神經(jīng)瘤術(shù)后面、聽(tīng)神經(jīng)功能的保存率至關(guān)重要。病史是診斷聽(tīng)神經(jīng)瘤的一個(gè)重要依據(jù), 凡遇單側(cè)進(jìn)行性聽(tīng)力減退或有耳鳴癥狀者, 在接受進(jìn)一步檢查之前均應(yīng)作為聽(tīng)神經(jīng)瘤的可疑對(duì)象。對(duì)所有突發(fā)性感覺(jué)神經(jīng)性聽(tīng)力障礙者, 應(yīng)進(jìn)一步接受耳神經(jīng)學(xué)及影像學(xué)檢查, 以排除聽(tīng)神經(jīng)瘤的可能性。

目前, 聽(tīng)神經(jīng)瘤的治療目標(biāo)按其重要性依次為:(l) 全切除腫瘤(包括內(nèi)聽(tīng)道內(nèi)的腫瘤)而無(wú)嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥; (2) 保留完好的面神經(jīng)功能; (3) 對(duì)術(shù)前仍有有效聽(tīng)力的病人力爭(zhēng)保留有效聽(tīng)力。

聽(tīng)神經(jīng)瘤的生長(zhǎng)類(lèi)型、早期診斷及治療目標(biāo)魯艾林等: 把聽(tīng)神經(jīng)瘤分為五種生長(zhǎng)類(lèi)型: (1)三叉神經(jīng)型: 為發(fā)生于耳蝸神經(jīng)的腫瘤。對(duì)此型腫瘤, 因其向內(nèi)上方生長(zhǎng), 位置深, 以采用一側(cè)枕下人路為宜。對(duì)于凸于天幕上的巨大腫瘤, 采用中顱窩經(jīng)迷路一幕上下聯(lián)合入路為佳。(2)腦干型: 最常見(jiàn), 大部分腫瘤起源于前庭神經(jīng)的內(nèi)聽(tīng)道部, 當(dāng)腫瘤生長(zhǎng)至一定程度后, 由于內(nèi)聽(tīng)道的限制, 腫瘤必然沿內(nèi)聽(tīng)道的軸心方向向外及向腦干方向生長(zhǎng)。此型腫瘤宜采用一側(cè)枕下人路。(3)小腦型: 腫瘤主要向枕骨大孔方向生長(zhǎng), 早期壓迫小腦、后組神經(jīng)及延髓。此型腫瘤以采用經(jīng)乳突乙狀竇后人路為佳。(4)乳突型: 包括兩種類(lèi)型: 一種位于內(nèi)聽(tīng)道外, 腫瘤沿穎骨巖部后壁向乳突方向.

聽(tīng)神經(jīng)瘤的顯微外科治療及面、聽(tīng)神經(jīng)保留現(xiàn)代神經(jīng)外科治療聽(tīng)神經(jīng)瘤的方法包括: 顯微外科手術(shù)切除腫瘤和立體定向放射外科治療。對(duì)大型腫瘤, 尤其有腦干、小腦明顯受壓者, 只要無(wú)手術(shù)禁忌癥, 無(wú)論年齡大小均應(yīng)爭(zhēng)取手術(shù)切除。對(duì)于中小型腫瘤, 在選擇治療方式時(shí), 應(yīng)考慮以下因素: 腫瘤的大小、癥狀出現(xiàn)時(shí)間的長(zhǎng)短、年齡、職業(yè)、同側(cè)及對(duì)側(cè)聽(tīng)力狀態(tài)、是否合并其他內(nèi)科疾病、病人的意愿、經(jīng)濟(jì)狀況等, 即應(yīng)為每一位病人設(shè)計(jì)個(gè)性化的治療方案, 暫時(shí)無(wú)法決定時(shí), 可用神經(jīng)影像學(xué)動(dòng)態(tài)觀察。House 首次在經(jīng)迷路入路手術(shù)中應(yīng)用顯微鏡, 從此開(kāi)始了聽(tīng)神經(jīng)瘤手術(shù)治療的顯微外科時(shí)代。近年來(lái), 隨著神經(jīng)影像技術(shù)、神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)技術(shù)和現(xiàn)代顯微神經(jīng)外科技術(shù)的不斷發(fā)展, 使聽(tīng)神經(jīng)瘤的手術(shù)治療發(fā)生了根本性的變化, 即不僅可以全切除腫瘤, 而且還可以保留面神經(jīng)甚至聽(tīng)神經(jīng)功能。

聽(tīng)神經(jīng)瘤的手術(shù)入路

聽(tīng)神經(jīng)瘤的手術(shù)人路包括: 經(jīng)迷路人路、經(jīng)中顱窩人路和枕下開(kāi)顱乙狀竇后經(jīng)內(nèi)聽(tīng)道人路。對(duì)于大型或巨大型腫瘤, 有人還采用經(jīng)巖骨乙狀竇后人路、經(jīng)巖骨部分迷路切除人路, 甚至經(jīng)巖骨乙狀竇前人路。各手術(shù)入路有其優(yōu)缺點(diǎn)和適應(yīng)癥。采用枕下開(kāi)顱乙狀竇后經(jīng)內(nèi)聽(tīng)道人路,可切除任何大小的腫瘤,并可保留面神經(jīng)和耳蝸神經(jīng)。即使腫瘤通過(guò)小腦幕裂孔突向鞍旁, 亦可通過(guò)此人路進(jìn)行切除。隨著幕下腫瘤的切除, 會(huì)顯露出小腦幕緣, 要注意保護(hù)好滑車(chē)神經(jīng)、小腦上動(dòng)脈, 必要時(shí)可切開(kāi)小腦幕游離緣, 以便于切除小腦幕上的腫瘤。為保留骨瓣采用耳后S 形切口, 并于術(shù)中行面神經(jīng)監(jiān)護(hù), 其余病例采用枕下倒勾形切口。腫瘤切除方法先行囊內(nèi)切除, 再依次分塊切除腫瘤上、下極囊壁、腫瘤內(nèi)側(cè)囊壁、磨開(kāi)內(nèi)聽(tīng)道后壁切除內(nèi)聽(tīng)道腫瘤, 最后分離與面神經(jīng)粘連的腫瘤殘部。盡管此入路顯露內(nèi)聽(tīng)道底不如經(jīng)中顱窩和經(jīng)迷路人路, 但可通過(guò)磨除內(nèi)聽(tīng)道后壁彌補(bǔ)這一不足。盡管顳枕開(kāi)顱經(jīng)小腦幕入路、經(jīng)迷路入路亦可切除聽(tīng)神經(jīng)瘤, 但是枕下開(kāi)顱乙狀竇后經(jīng)內(nèi)聽(tīng)道入路( suboccipital retrosigmoid transmeatal approach, SRT) 仍是神經(jīng)外科醫(yī)生最熟悉、最常用的手術(shù)入路。該入路可切除任何大小的腫瘤, 可保留面神經(jīng)和耳蝸神經(jīng)。對(duì)于大型或巨大型腫瘤, 有作者為增加顯露而采用經(jīng)巖骨乙狀竇后入路、經(jīng)巖骨部分迷路切除入路、甚至經(jīng)巖骨乙狀竇前入路 。即使是腫瘤通過(guò)小腦幕切跡向幕上擴(kuò)展者亦可隨著腫瘤的切除而清晰顯露小腦幕游離緣及其附近的滑車(chē)神經(jīng)、小腦上動(dòng)脈、大腦后動(dòng)脈等結(jié)構(gòu), 從而切除突至幕上的腫瘤。但是, 該入路仍有因過(guò)度牽拉小腦引起小腦半球水腫、梗塞的潛在危險(xiǎn)。耐心釋放枕大池及延髓側(cè)池腦脊液使腦組織充分回縮, 避免過(guò)度牽拉小腦, 可減少上述并發(fā)癥的發(fā)生。巨大型腫瘤伴有幕上腦積水者術(shù)前1 天行右側(cè)腦室額角穿刺, 持續(xù)腦脊液外引流; 不伴幕上腦積水者全麻后行腰池穿刺腦脊液持續(xù)外引流, 中型腫瘤僅在開(kāi)顱后給予甘露醇250~ 375ml 快速靜點(diǎn)。切開(kāi)硬膜前如仍感顱壓過(guò)高可再輔以過(guò)度換氣, 抬高頭位等措施, 待顱內(nèi)壓下降后再切開(kāi)硬膜, 以免因顱壓過(guò)高切開(kāi)硬膜后小腦，通常先切開(kāi)下極近中線處硬膜, 然后采用窄腦壓板輕壓小腦, 在鏡下剪開(kāi)枕大池蛛網(wǎng)膜充分釋放出腦脊液, 使顱壓充分下降后再完成切開(kāi)硬膜。本組大型腫瘤均未行腦室腹腔分流, 這對(duì)降低病人醫(yī)療費(fèi)用及縮短住院時(shí)間有一定益處。但應(yīng)注意如術(shù)畢時(shí)小腦半球有明顯腫脹或挫傷, 應(yīng)切除小腦外四分之一, 并吸除小腦血腫。同時(shí), 應(yīng)放棄骨瓣復(fù)位, 以免因術(shù)后小腦腫脹形成枕骨大孔疝造成病人呼吸循環(huán)突然停止。顯微神經(jīng)外科時(shí)代以來(lái), 聽(tīng)神經(jīng)瘤手術(shù)治療的目的不再僅僅是切除腫瘤延長(zhǎng)病人生命。徹底切除腫瘤包括內(nèi)聽(tīng)道內(nèi)腫瘤, 完整保留面神經(jīng)甚至耳蝸神經(jīng)功能是聽(tīng)神經(jīng)瘤手術(shù)治療的最理想結(jié)果。影響手術(shù)效果的因素甚多, 如腫瘤直徑、腫瘤質(zhì)地、腫瘤血供豐富與否、腫瘤囊變與否、腫瘤生長(zhǎng)方向、腫瘤與神經(jīng)血管粘連程度, 術(shù)中面神經(jīng)監(jiān)護(hù)與否等等, 更重要的是術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)。充分了解橋腦小腦角顯微解剖知識(shí), 特別是了解聽(tīng)神經(jīng)瘤與面神經(jīng)的病理解剖關(guān)系有助于提高手術(shù)效果。聽(tīng)神經(jīng)瘤起源于內(nèi)聽(tīng)道段前庭神經(jīng), 腫瘤從內(nèi)聽(tīng)道向橋腦小腦角擴(kuò)展過(guò)程中向內(nèi)側(cè)推擠覆蓋于腫瘤表面的蛛網(wǎng)膜使之反折成兩層, 而腫瘤周?chē)纳窠?jīng)、血管均位于兩層蛛網(wǎng)膜之間, 故在鏡下沿蛛網(wǎng)膜層分離便于保留瘤周的神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)。向內(nèi)側(cè)輕牽小腦半球, 首先沿腫瘤與小腦半球之間分離蛛網(wǎng)膜有助于顯露腫瘤, 又可避免因過(guò)度牽拉小腦而引起小腦挫傷腫脹。腫瘤顯露后切除方法較為恒定,即先行囊內(nèi)切除, 一般用吸引器即可吸除腫瘤, 遇有質(zhì)地較硬韌的腫瘤可用超聲吸引器行囊內(nèi)切除。

囊內(nèi)切除后再分別分塊切除腫瘤上、下極, 腫瘤內(nèi)側(cè)面及內(nèi)聽(tīng)道內(nèi)腫瘤。切除腫瘤上極至小腦幕游離緣時(shí), 首先可見(jiàn)位于蛛網(wǎng)膜下的滑車(chē)神經(jīng)、小腦上動(dòng)脈及大腦后動(dòng)脈, 上述神經(jīng)血管幾乎不與腫瘤瘤壁粘連。三叉神經(jīng)絕大多數(shù)位于腫瘤上極的腹側(cè),腫瘤體積巨大時(shí)常與三叉神經(jīng)粘連應(yīng)小心分離避免損傷。切除腫瘤下極囊壁時(shí), 后組顱神經(jīng)即使與腫瘤囊壁粘連, 分離也并不困難, 但應(yīng)注意小腦后下動(dòng)脈及其分支常與腫瘤囊壁粘連較緊, 分離困難時(shí)寧可在血管壁上殘留小片瘤壁, 以防止損傷血管。面神經(jīng)解剖保留是獲得理想面神經(jīng)功能的基礎(chǔ), 辯明面神經(jīng)與腫瘤的病理關(guān)系至關(guān)重要。首先可據(jù)正常解剖結(jié)構(gòu)辨認(rèn)面神經(jīng)根( 腦干端) 。切除腫瘤下極內(nèi)側(cè)囊壁時(shí), 注意尋找從四室側(cè)孔突出至蛛網(wǎng)膜下腔的脈絡(luò)叢, 面神經(jīng)根部即位于脈絡(luò)叢的下外側(cè), 用面神經(jīng)監(jiān)護(hù)儀刺激面神經(jīng)根, 證實(shí)為面神經(jīng), 將腫瘤囊壁向外側(cè)翻轉(zhuǎn)分離, 盡管面神經(jīng)起始段位置固定且從不與腫瘤囊壁粘連, 但在近內(nèi)耳門(mén)處面神經(jīng)可被壓扁、拉長(zhǎng)并被擠向不同方向, 有時(shí)與腫瘤囊壁極難區(qū)別。最后切除內(nèi)聽(tīng)道內(nèi)腫瘤。以防止分離內(nèi)耳門(mén)處與腫瘤粘連的硬膜后, 腫瘤的重力作用而牽拉面神經(jīng)。內(nèi)聽(tīng)道后壁磨除的程度應(yīng)適當(dāng), 磨除過(guò)少顯露內(nèi)聽(tīng)道底不充分, 磨除過(guò)多可增加腦脊液鼻漏的危險(xiǎn)。有人按腫瘤與內(nèi)聽(tīng)道底的關(guān)系將其分為四型: 1型: 腫瘤僅充滿聽(tīng)道不向橋腦小腦角擴(kuò)展;2型: 腫瘤充滿內(nèi)聽(tīng)道并向橋腦小腦角突出; 3型: 腫瘤主體位于橋腦小腦角, 并部分充填內(nèi)聽(tīng)道; 4型: 腫瘤完全位于橋腦小腦角而不向內(nèi)聽(tīng)道內(nèi)擴(kuò)展。上述分類(lèi)對(duì)指導(dǎo)內(nèi)聽(tīng)道后壁磨除程度很有幫助。磨開(kāi)內(nèi)聽(tīng)道后壁, 縱形切開(kāi)內(nèi)聽(tīng)道內(nèi)硬膜, 即可直視下切除內(nèi)聽(tīng)道內(nèi)腫瘤。面神經(jīng)內(nèi)聽(tīng)道段幾乎不與腫瘤粘連。總之, 首先識(shí)別出腦干端、內(nèi)聽(tīng)道端不與腫瘤粘連的面神經(jīng)段, 再沿面神經(jīng)走行方向從遠(yuǎn)、近兩端向面神經(jīng)與瘤壁粘連處分離, 逐漸翻轉(zhuǎn)腫瘤囊壁, 最后銳性分離與腫瘤囊壁粘連的面神經(jīng), 逐漸分塊切除腫瘤囊壁。與經(jīng)迷路人路相比, 枕下開(kāi)顱乙狀竇后經(jīng)內(nèi)聽(tīng)道人路的另一潛在危險(xiǎn)是因小腦牽拉所致的小腦半球挫傷、出血和水腫, 為此, 在切除腫瘤前應(yīng)充分釋放枕大池的腦脊液, 使小腦自然回縮。術(shù)中操作要輕柔, 先囊內(nèi)切除減壓, 并向外牽拉腫瘤, 注意保護(hù)巖靜脈, 以防止小腦半球血液回流不暢。一旦腦組織有挫傷, 應(yīng)果斷清除挫傷的腦組織以防術(shù)后水腫。術(shù)畢常規(guī)縫合硬腦膜, 骨瓣復(fù)位。

腫瘤的切除程度，盡可能全切除腫瘤, 包括內(nèi)聽(tīng)道內(nèi)的腫瘤, 是避免術(shù)后復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。影響腫瘤全切除的因素有: 腫瘤的質(zhì)地、血供情況、是否有囊變及與腦干、顱神經(jīng)和血管粘連的程度等。但最重要的原因是內(nèi)聽(tīng)道底顯露不足而影響腫瘤的全切除。我們認(rèn)為, 應(yīng)在保全患者神經(jīng)功能的前提下盡可能全切除腫瘤, 殘存的腫瘤可用神經(jīng)影像學(xué)動(dòng)態(tài)觀察。伽馬刀治療對(duì)殘存的腫瘤可有效地控制其生長(zhǎng)。

面神經(jīng)的解剖和功能保留，面神經(jīng)損傷是聽(tīng)神經(jīng)瘤手術(shù)時(shí)的主要并發(fā)癥之一, 徹底切除腫瘤, 完整保留面神經(jīng)甚至聽(tīng)神經(jīng)的功能是聽(tīng)神經(jīng)瘤手術(shù)治療的最理想結(jié)果。腫瘤的全切除不能以犧牲病人的神經(jīng)功能為代價(jià), 要最大限度地保留神經(jīng)功能以提高病人的術(shù)后生存質(zhì)量。面神經(jīng)解剖保留是獲得理想功能保留的基礎(chǔ), 術(shù)中及時(shí)、準(zhǔn)確地判斷面神經(jīng)與腫瘤的病理解剖關(guān)系至關(guān)重要。面神經(jīng)與腫瘤的病理解剖關(guān)系有以下幾種:

(l)腹側(cè)方中部58 % ; (2) 背側(cè)方2 % ; (3 )腹側(cè)方上極10 % ; (4 )腹側(cè)方下極20 % ; (5 )術(shù)中面神經(jīng)被腫瘤侵蝕、破壞, 無(wú)法判斷其準(zhǔn)確位置者10 %。切除后的面神經(jīng)形態(tài), 其形態(tài)分兩種: 扁片狀和圓隆狀。扁片狀的面神經(jīng)以實(shí)質(zhì)性的前庭神經(jīng)雪旺細(xì)胞瘤為主, 圓隆狀的神經(jīng)以囊性前庭神經(jīng)雪旺細(xì)胞瘤為主,囊性部分越多圓隆部分越明顯, 術(shù)后神經(jīng)功能分級(jí)越低, 術(shù)后神經(jīng)功能越好。由于面神經(jīng)位置的不確定性, 我們?cè)谇虚_(kāi)腫瘤之前首先用神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)儀探測(cè)面神經(jīng)的走行, 確認(rèn)無(wú)面神經(jīng)后再切開(kāi)腫瘤背側(cè)的蛛網(wǎng)膜, 并向上、下兩極推開(kāi), 盡量保持蛛網(wǎng)膜的完整, 因腫瘤位于蛛網(wǎng)膜外, 面神經(jīng)位于蛛網(wǎng)膜下。當(dāng)腫瘤較大時(shí)(大于4cm ),蛛網(wǎng)膜與腫瘤粘連緊密, 要完整保留蛛網(wǎng)膜已相當(dāng)困難。我們的體會(huì)是盡可能先囊內(nèi)切除, 但要保證囊壁完整, 然后再分別切除腫瘤的上極、下極、內(nèi)側(cè)面及內(nèi)聽(tīng)道的腫瘤。切除腫瘤下極內(nèi)側(cè)囊壁時(shí), 注意尋找從四腦室側(cè)孔突出至蛛網(wǎng)膜下腔的脈絡(luò)叢, 面神經(jīng)根部即位于脈絡(luò)叢的下外側(cè), 再用神經(jīng)監(jiān)測(cè)儀刺激加以證實(shí), 之后將腫瘤囊壁向外側(cè)翻轉(zhuǎn)分離并分塊切除, 面神經(jīng)起始段位置固定, 且不與腫瘤囊壁粘連。但在近內(nèi)耳門(mén)處面神經(jīng)可被壓扁、拉長(zhǎng), 并被擠向不同方向,有時(shí)與腫瘤壁難以區(qū)別, 面神經(jīng)在該部位最易損傷,應(yīng)高度警惕。當(dāng)腫瘤與面神經(jīng)粘連較緊密時(shí)是鈍性或銳性分離, 不同的術(shù)者有不同的觀點(diǎn)。我們主張銳性分離, 這可防止面神經(jīng)的進(jìn)一步損傷。盡量避免過(guò)多的電凝, 尤其是面神經(jīng)與腫瘤粘連較緊密時(shí), 這對(duì)保證其血供是有益的。磨除內(nèi)聽(tīng)道后壁時(shí)應(yīng)盡量多沖水, 以免熱傳導(dǎo)損傷面神經(jīng)。術(shù)中面神經(jīng)電刺激可勾畫(huà)出面神經(jīng)的走行, 便于指導(dǎo)手術(shù)操作。當(dāng)分離腫瘤囊壁牽拉面神經(jīng)時(shí), 持續(xù)監(jiān)測(cè)可誘發(fā)出肌電圖, 表現(xiàn)為單發(fā)或連續(xù)收縮的波形, 結(jié)合電刺激可準(zhǔn)確對(duì)面神經(jīng)的走行進(jìn)行定位。肌電圖持續(xù)時(shí)間的長(zhǎng)短與神經(jīng)的損傷程度成正比。牽拉神經(jīng)一腫瘤束的時(shí)間不應(yīng)太長(zhǎng), 應(yīng)間歇性放松, 以利于保護(hù)面神經(jīng)功能。

面神經(jīng)即使解剖保留完整, 有些病人術(shù)后仍有不同程度的功能障礙?？赡艿脑蚴? (l) 手術(shù)時(shí)損傷供應(yīng)面神經(jīng)的血管或術(shù)后供應(yīng)面神經(jīng)的血管栓塞導(dǎo)致面神經(jīng)的缺血性損害; (2) 因腫瘤壓迫面神經(jīng)致其功能受損, 術(shù)中的牽拉加重其損害。作者體會(huì)避免面神經(jīng)損傷的措施為:(l) 分離面神經(jīng)與腫瘤時(shí), 應(yīng)牽拉腫瘤而不是面神經(jīng); (2) 堅(jiān)持銳性分離; (3) 不要過(guò)分牽拉小腦以避免間接牽拉面神經(jīng); (4) 盡可能保留面神經(jīng)的血供; (5) 避免電凝的熱損傷。另外, 作者不贊成使用任何種類(lèi)的激光。超聲吸引可用于腫瘤的囊內(nèi)切除, 但一定要非常慎重, 以避免穿透腫瘤囊壁而損傷面神經(jīng)。

對(duì)術(shù)中明確證實(shí)未能保留面神經(jīng)連續(xù)性的病例,如神經(jīng)兩端能直接吻合, 應(yīng)常規(guī)行一期端一端吻合術(shù);不能直接吻合者, 可行神經(jīng)移植術(shù); 否則, 術(shù)后3個(gè)月內(nèi)行面神經(jīng)一舌下神經(jīng)或副神經(jīng)吻合術(shù)。

聽(tīng)神經(jīng)的解剖和功能保留

只要患者術(shù)前有有效聽(tīng)力, 均應(yīng)爭(zhēng)取保留。聽(tīng)神經(jīng)的解剖和功能保留與腫瘤的大小密切相關(guān), 因此,努力提高聽(tīng)神經(jīng)瘤的早期診斷是提高聽(tīng)力保留的關(guān)鍵。聽(tīng)力保留在顯微外科操作技術(shù)上面臨三個(gè)問(wèn)題:(l) 既全切腫瘤, 又保留聽(tīng)力; (2) 預(yù)防聽(tīng)力遲發(fā)性損害; (3 )預(yù)防惡性耳鳴。

為保留聽(tīng)力, 應(yīng)注意以下幾點(diǎn):(l) 保護(hù)迷路動(dòng)脈: 應(yīng)鈍性分離腫瘤囊壁和蛛網(wǎng)膜層, 迷路動(dòng)脈走行于腫瘤的尾端, 在內(nèi)聽(tīng)道口處向腫瘤發(fā)出一小分支,電凝后銳性切斷; (2) 術(shù)中蝸神經(jīng)直接監(jiān)測(cè): 可預(yù)測(cè)和防止蝸神經(jīng)的損害;(3) 內(nèi)聽(tīng)道磨除: 因巖骨變異較大, 骨性半規(guī)管、前庭與內(nèi)聽(tīng)道后壁關(guān)系密切, 術(shù)前應(yīng)常規(guī)行巖骨薄層C T 掃描, 根據(jù)影像學(xué)情況決定磨除內(nèi)聽(tīng)道的范圍。磨除內(nèi)聽(tīng)道后壁的程度要適當(dāng), 磨除不足, 顯露內(nèi)聽(tīng)道內(nèi)的腫瘤不充分, 過(guò)分磨除, 可能損害外側(cè)半規(guī)管。我們磨除的范圍一般是6mm。

聽(tīng)力遲發(fā)性損害, 是指聽(tīng)神經(jīng)瘤術(shù)后有聽(tīng)力保留, 但術(shù)后不久聽(tīng)力惡化, 甚至聽(tīng)力喪失?？赡艿脑蚴? (l) 為保留蝸神經(jīng), 神經(jīng)上殘留有瘤組織, 導(dǎo)致腫瘤復(fù)發(fā)。(2) 磨除內(nèi)聽(tīng)道時(shí),為防止腦脊液漏, 用肌肉等封閉內(nèi)聽(tīng)道, 在內(nèi)聽(tīng)道內(nèi)形成癱痕組織,使神經(jīng)和血管受壓。(3)內(nèi)淋巴囊和內(nèi)淋巴導(dǎo)管損傷, 多為手術(shù)操作不當(dāng)引起。(4) 術(shù)中迷路損傷, 血液或骨屑進(jìn)人末梢淋巴液, 導(dǎo)致內(nèi)耳的電解質(zhì)平衡失調(diào)或內(nèi)耳的炎性反應(yīng), 導(dǎo)致不可逆行的聽(tīng)力損害。(5) 術(shù)中對(duì)聽(tīng)神經(jīng)過(guò)度剝離, 使聽(tīng)神經(jīng)與周?chē)M織失去解剖聯(lián)系, 聽(tīng)神經(jīng)發(fā)生營(yíng)養(yǎng)障礙或發(fā)生術(shù)后水腫, 導(dǎo)致術(shù)后聽(tīng)力發(fā)生起伏變化, 甚至出現(xiàn)遲發(fā)性聽(tīng)力損害。(6) 術(shù)后小腦前下動(dòng)脈、迷路動(dòng)脈發(fā)生遲發(fā)性血管痙攣。術(shù)后惡性耳鳴, 聽(tīng)神經(jīng)瘤手術(shù)時(shí), 即使完整保留了聽(tīng)神經(jīng), 有時(shí)術(shù)后聽(tīng)力不僅沒(méi)有改善, 反而會(huì)出現(xiàn)惡性耳鳴, 干擾了病人的正常生活。術(shù)后發(fā)生惡性耳鳴可能與內(nèi)耳受到炎性、機(jī)械性刺激或電化學(xué)反應(yīng)引起的神經(jīng)過(guò)敏等因素有關(guān), 其確切機(jī)制不清。耳鳴產(chǎn)生的可能部位是下丘腦、腦干、耳蝸或蝸神經(jīng)等部位。對(duì)這部分病人, 若聽(tīng)力達(dá)不到有效聽(tīng)力, 需行蝸神經(jīng)切斷術(shù)?？傊? 腫瘤全切, 術(shù)后聽(tīng)力長(zhǎng)期保存, 而不發(fā)生遲發(fā)性損害, 也不發(fā)生惡性耳鳴, 是聽(tīng)神經(jīng)瘤手術(shù)的難點(diǎn), 也是現(xiàn)代神經(jīng)外科醫(yī)師追求的目標(biāo)。