作者簡介：解放軍第306醫(yī)院血管外科，顧洪斌，楊帆。

這幾天，一起孕婦死于主動(dòng)脈夾層的醫(yī)療糾紛在網(wǎng)上持續(xù)發(fā)酵。爭議的雙方，一方是我國頂級(jí)醫(yī)院的王牌科室，一方是聚集著我國最高知識(shí)階層的中國科學(xué)院；爭議的方式，采用的是網(wǎng)絡(luò)上的公函往來、患者家屬占據(jù)醫(yī)院病房等手段；爭議的疾病，是令人同情的孕婦罹患了公眾并不熟悉的主動(dòng)脈夾層。有人說，這是國家級(jí)水準(zhǔn)的醫(yī)鬧；有人說，這是我國近來越來越緊張的醫(yī)患關(guān)系的縮影。由于進(jìn)行了尸檢，由于司法的介入，相信不久的將來一定會(huì)有公正、科學(xué)、合理的結(jié)論呈現(xiàn)在公眾面前。不管結(jié)果如何，我們衷心希望，這個(gè)令人痛心的事件能夠成為一個(gè)全民科學(xué)普及的案例，最終能夠提高公眾對(duì)主動(dòng)脈疾病的認(rèn)識(shí)，醫(yī)患雙方共同努力，從而提升我國主動(dòng)脈夾層的診治水平。在國家放開二胎政策開始實(shí)施、高齡高危孕產(chǎn)婦即將呈井噴式增長之際，這樣做，也許能使這一令人痛心的事件變成一件好事，也許是告慰亡靈最好的方式。

要搞清楚主動(dòng)脈夾層與妊娠，首先要了解幾個(gè)概念：

1.什么是主動(dòng)脈：主動(dòng)脈（aorta）是人體最粗的一支動(dòng)脈，由心臟直接發(fā)出，為全身所有臟器及組織提供血液滋養(yǎng)，其重要性不言而喻。主動(dòng)脈壁是由內(nèi)膜、中層和外膜三層結(jié)構(gòu)構(gòu)成。

2.什么是主動(dòng)脈夾層：主動(dòng)脈夾層（aortic dissection）是指主動(dòng)脈腔內(nèi)的血液從主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂口進(jìn)入主動(dòng)脈中膜，使中膜暴露于管腔，主動(dòng)脈腔內(nèi)血液在脈壓的驅(qū)動(dòng)下，經(jīng)內(nèi)膜撕裂口直接穿透病變中層，使中層分離形成夾層。

3.什么是妊娠高血壓?。喝焉锔哐獕翰。╤ypertensive disorders in pregnancy）簡稱妊高癥，簡單的說就是妊娠期出現(xiàn)血壓異常升高，是一種很常見的產(chǎn)科疾病，是孕產(chǎn)婦及圍生兒死亡的主要原因。目前確切病因還不明了，因此無法完全預(yù)防。

主動(dòng)脈夾層是心血管疾病的災(zāi)難性急危重癥，特點(diǎn)是初期隱匿難診斷，進(jìn)展期尤其是合并破裂，留給醫(yī)生的治療窗窄，死亡率極高。因主動(dòng)脈夾層常伴有一個(gè)安靜期或潛伏期，可無臨床癥狀；進(jìn)展期常表現(xiàn)為胸痛或胸背痛，易被誤診為心梗、急腹癥等。若不行主動(dòng)脈增強(qiáng)CT，主動(dòng)脈夾層往往很難被早期作出明確的診斷。而由于CT檢查具有放射性，對(duì)妊娠期患者很難輕易實(shí)施。因此，妊娠期主動(dòng)脈夾層極易漏診和誤診。夾層進(jìn)展或破裂時(shí)極易導(dǎo)致休克，此時(shí)往往病情急驟、危重，可以直接導(dǎo)致患者猝死。目前文獻(xiàn)報(bào)道主動(dòng)脈夾層的發(fā)病率約為5 -20/100萬，未經(jīng)治療者約58%于發(fā)病24小時(shí)內(nèi)死亡，另約26%死于發(fā)病后1周內(nèi)死亡，而未經(jīng)處理的早期死亡率每小時(shí)遞增1%，其主要的死亡原因是主動(dòng)脈夾層破裂至胸、腹腔或者心包腔，進(jìn)行性縱膈或腹膜后出血，以及急性心衰或腎衰等。

主動(dòng)脈夾層與妊娠的關(guān)系：高血壓和主動(dòng)脈中層疾病是發(fā)生主動(dòng)脈夾層的最重要因素，妊娠是主動(dòng)脈夾層的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。據(jù)國外文獻(xiàn)報(bào)道，40歲以下女性主動(dòng)脈夾層患者，約半數(shù)見于孕婦，并常在妊娠7-9個(gè)月發(fā)病。目前認(rèn)為可能與妊娠高血壓綜合征主動(dòng)脈中層壞死有關(guān)。首先，妊娠期雌激素、孕激素的改變，使動(dòng)脈彈性降低而脆性增加；其次，包括馬凡氏綜合癥（MFS）、Ehlers-Donlas綜合征（EDS）、Erdheim中層壞死或Behcet病等主動(dòng)脈壁的遺傳性結(jié)締組織病，可致主動(dòng)脈壁變薄而易于受損，而合并主動(dòng)脈夾層的妊娠婦女，常常合并此類疾病，尤以MFS為著；其三，妊娠期間增加的血容量、心率、血壓、每搏輸出量、心排血量等聯(lián)合起來共同增加了動(dòng)脈壁的緊張度及剪切力；因此在如此“內(nèi)憂外患”的情況下，促進(jìn)了妊娠期主動(dòng)脈夾層的形成和破裂。嚴(yán)重的妊娠高血壓病和主動(dòng)脈夾層，均為死亡率極高的疾病，當(dāng)二者同時(shí)存在時(shí)，其風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于兩者的風(fēng)險(xiǎn)之和。

盡管妊娠期主動(dòng)脈夾層是如此隱匿和兇險(xiǎn)，近年來隨著血管腔內(nèi)技術(shù)、雜交手術(shù)技術(shù)的進(jìn)展，該疾病的手術(shù)安全性和救治成功率已大幅提高。國外學(xué)者建議的治療方案：妊娠早期（孕28周前），在盡量減少對(duì)胎兒損傷的情況下修復(fù)主動(dòng)脈夾層，胎兒成熟后再行剖宮產(chǎn)；妊娠中期（孕28-32周），若夾層穩(wěn)定可待胎兒成熟同期行夾層修復(fù)和剖宮產(chǎn)術(shù)；若夾層進(jìn)展時(shí)首要原則是治療夾層而保證妊娠婦女的安全；妊娠晚期（孕32周后），考慮同期夾層修復(fù)和剖宮產(chǎn)。我國多家醫(yī)院都有多例該疾病救治成功的案例。

因此，我們呼吁：公眾和非血管外科專業(yè)的醫(yī)生都應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)主動(dòng)脈疾病的認(rèn)識(shí)：胸痛是主動(dòng)脈夾層最主要的臨床表現(xiàn)。高危孕產(chǎn)婦，尤其合并妊娠高血壓病時(shí)，應(yīng)注意對(duì)主動(dòng)脈夾層的篩查：雖然主動(dòng)脈CTA和造影是診斷主動(dòng)脈夾層的金標(biāo)準(zhǔn)，但由于其放射性，應(yīng)用于妊娠期孕婦并不合適，此時(shí)超聲心動(dòng)圖可實(shí)時(shí)觀察主動(dòng)脈，彩色多普勒可顯示真假腔內(nèi)血流、內(nèi)膜撕裂部位，其敏感性為59%-85%，特異性可達(dá)為63%-96%。超聲心動(dòng)圖是一種可以選擇的無創(chuàng)、快速、經(jīng)濟(jì)的方法。

逝者已矣，生者如斯。糾結(jié)無濟(jì)于事，反思方能進(jìn)步。衷心期盼，神州大地，醫(yī)患攜手，共抗病魔。那將是中華民族乃至人類健康事業(yè)的最大福音。