作者簡介：顧建文，著名腦外科專家，博士導(dǎo)師，解放軍第306醫(yī)院院長，主任醫(yī)師，全軍神經(jīng)外科副主委，中華醫(yī)學會理事。

近日一位患者乘坐飛機后一天,發(fā)生劇烈眩暈,自感天旋地轉(zhuǎn)，惡心，呈發(fā)作性，起病急，自覺周圍物體圍繞自己旋轉(zhuǎn)（天旋地轉(zhuǎn)）severe dizziness (vertigo),，身體上、下、左、右搖晃，為穩(wěn)定自己不致摔倒爬行上廁所。檢查時眼球呈水平性震顫，面色蒼白，她自述水平順時針旋轉(zhuǎn)，睜眼和閉眼均旋轉(zhuǎn)。頭向左側(cè)偏斜癥狀減輕，頭部向下令頭部充血時眩暈加重。沒有耳鳴ears (tinnitus)，耳部炎癥?？紤]內(nèi)耳壓力增高，內(nèi)耳眩暈。給與20% 甘露醇注射液250mL地塞米松10mg, 加壓靜脈滴注，25分鐘后癥狀消失, 眩暈、惡心嘔吐、頭脹頭重、出汗消失。1小時后下床活動，自行回家。看來內(nèi)耳水腫造成的癥狀真不小??！

實際上上面這位患者得的是美尼爾氏綜合癥Meniere’s symptoms是臨床上的常見病, 主要是內(nèi)耳inner ear迷路動脈痙攣, 致使內(nèi)淋巴液產(chǎn)生過多, 回吸收障礙, 內(nèi)耳的半規(guī)管semicircular canals膜迷路endolymphatic sac發(fā)生積水引起膜迷路水腫和內(nèi)淋巴系壓力增高所致。因甘露醇在體內(nèi)不被代謝, 其高滲溶液經(jīng)靜注進入血管, 到達腦部, 不易從毛細血管透入組織, 故能迅速提高血漿滲透壓, 使組織間液向血循環(huán)轉(zhuǎn)移,致組織脫水而從腎臟排出, 因此能使膜迷路水腫減輕以致消除, 內(nèi)淋巴系壓力降低, 以致改善膜迷路血管的痙攣, 改善前庭和內(nèi)耳的微循環(huán), 改善局部缺氧狀況, 從而迅速消除眩暈癥狀;

1861年Meniere醫(yī)生首次對眩暈病人的平衡器官作了解剖，發(fā)現(xiàn)平衡器官有異常病理改變，壓力增大，循環(huán)障礙，保持不了液體平面，從而揭開了眩暈的由來。從此這種眩暈癥被稱為美尼爾氏綜合癥。美尼爾氏綜合癥常見于中年人，臨床上主要表現(xiàn)為眩暈、耳鳴、耳聾、頭內(nèi)脹痛，以及出現(xiàn)眼球震顫、平衡失調(diào)、惡心、嘔吐、心律變慢、血壓下降、面色蒼白等植物神經(jīng)癥狀。其眩暈呈突發(fā)性旋轉(zhuǎn)時，感覺自身或周圍的物體旋轉(zhuǎn)，但神志清楚。發(fā)作數(shù)小時或數(shù)天后逐漸的恢復(fù)，數(shù)周或數(shù)年發(fā)作一次。耳鳴多為低頻音，眩暈前就可出現(xiàn)，眩暈發(fā)作時加重。耳聾早期不常感覺，發(fā)作數(shù)次后才感覺到耳聾。

美尼爾氏綜合癥可分為八種類型。

1、普通型，眩暈、耳鳴、惡心、嘔吐、出汗等癥狀同時出現(xiàn)，又稱常見型。2、首發(fā)耳鳴型，耳鳴發(fā)生在其他癥狀之前，數(shù)月、數(shù)周數(shù)年。3、重耳鳴型：耳鳴表現(xiàn)重。耳鳴發(fā)生了，眩暈易發(fā)作，眩暈表現(xiàn)重，耳鳴也重。眩暈治療好了，耳鳴未好，眩暈必復(fù)發(fā)。4、無耳鳴型，眩暈發(fā)作5次以上無耳鳴，稱無耳鳴型。5、突發(fā)耳聾型，眩暈發(fā)作過程中，由于壓力特大，膜述路破裂，發(fā)生突然耳聾。耳聾多—側(cè)，亦有雙側(cè)交替發(fā)生。耳聾早期治療效果理想。6、延緩眩暈型，波動性、神經(jīng)性、進行性耳鳴、聽力下降，（短時間不發(fā)生眩暈）復(fù)數(shù)年甚至20年才出現(xiàn)眩暈。7、隱藏耳鳴型，病人外表表現(xiàn)沒有耳鳴，但耳內(nèi)有堵塞、悶脹、悶熱、瘙癢、微痛的感覺，這是一種隱藏無耳鳴型美尼爾氏綜合癥。8、眩暈狀態(tài)型，一個月內(nèi)發(fā)作三次以上，患者處于眩暈狀態(tài)，稱眩暈狀態(tài)型，又稱重型。

美尼爾氏綜合癥檢查

1、耳鏡檢查鼓膜正常。聲導(dǎo)抗測試鼓室導(dǎo)抗圖正常。咽鼓管功能良好。2、顳骨X線片無異常。斷層片下偶顯前庭水管周圍氣化差，水管短而直。3、前庭功能檢查：發(fā)作期可觀察到或用眼震電圖描記到節(jié)律整齊，強度不同，初向患側(cè)繼而轉(zhuǎn)向健側(cè)的水平或旋轉(zhuǎn)水平性自發(fā)性眼震和位置性眼震。動靜平衡功能檢查結(jié)果異常。間歇期各種自發(fā)和誘發(fā)試驗結(jié)果可能正常。多次復(fù)發(fā)者可能減退或喪失、冷熱試驗有優(yōu)勢偏向。鐙骨足板與膨大的球囊粘連時，增減外耳道氣壓，有時可誘發(fā)眩暈與眼震，稱安納貝爾(Hennebert)征。4、聽力檢查：呈感音性聾。音叉測驗：Weber試驗偏向健側(cè)，Rinne試驗陽性，Schwabach試驗骨導(dǎo)縮短。純音測聽：患耳氣骨導(dǎo)閾值均升高，聽力圖早期為上升型或平坦型，晚期可呈下降型，重復(fù)測試聽閾明顯波動。閾上功能檢查，雙耳交替響度試驗，短增量敏感指數(shù)試驗證明有重振現(xiàn)象；音衰試驗正常；自描測聽曲線多為Ⅱ型。鐙骨肌聲反射閾與純音聽閾差縮小。耳蝸電圖的SP-AP復(fù)合波增寬；SP-AP異常增加；AP的振幅-聲強函數(shù)曲線異常陡峭。5、甘油試驗：按1.2～1.5g／kg的甘油加等量生理鹽水空腹飲下，服用前與服用后每隔1小時做1次電測聽，共做3次。若患耳聽力在服甘油后提高15分貝或以上者為陽性。本病患者多為陽性，但在間歇期，脫水等藥物治療期為陰性，若對聽力損害輕微與重篤無波動開測試結(jié)果也有可能為陰性。眼用甘油后耳蝸電圖中SP值繹低，耳聲發(fā)射由無到有，均可做為陽性結(jié)果的客觀依據(jù)。尿素、乙酰唑胺曾被用做類似試驗。

藥物治療能夠暫時降低平衡器官中的迷路淋巴循環(huán)的壓力 1）保持安靜，靜臥。2）對癥治療，使用鎮(zhèn)靜藥：如安定，谷維素；配合非那根。3）酌情選用血管擴張藥：西比林，氫溴酸山莨菪堿（654-2）AnisodamineHydrobromide。4）應(yīng)用利尿藥：雙氫克尿噻，氨本蹀定。5）局部藥物封閉：10%普魯卡因10ML作星狀神經(jīng)封閉。

外科治療適用于藥物治療無效，病人又喪失工作能力的。局限于單側(cè)有病的患者。手術(shù)概括為：破壞性、半破壞性、保守性3種類型。內(nèi)淋巴囊減壓術(shù)，球囊造瘺術(shù)、迷路破壞術(shù)，前庭神經(jīng)切斷術(shù)。保守手術(shù)有多種，有內(nèi)淋巴囊切開術(shù)、球囊減壓術(shù)、交感神經(jīng)切斷術(shù)、鼓索神經(jīng)切斷術(shù)、內(nèi)淋巴蛛網(wǎng)膜下腔分流、鐙骨底板開窗術(shù)和內(nèi)淋巴囊乳突腔分流等。綜合分析，多是開窗減壓術(shù)。手術(shù)治療不理想，短時間開窗減壓術(shù)有一定的作用。

中藥治療白姜散：白果仁60克，干姜12克。用法：上藥烘干共研末，分成8份，每份9克每天早晚飯后以紅棗12克，黃芪20克煎水各服1份。從辨證的角度分析，凡是眩暈癥的病人，治療的方法多數(shù)是以辨證論治。眩暈的發(fā)生與人的臟腑有關(guān)，腎陰不足水不涵木；脾陽不振運化失司；肝陽上亢諸風掉眩；清濁升降失調(diào)，聚濕痰積必眩暈。要根據(jù)藥性選藥。

產(chǎn)生內(nèi)耳膜迷路積水的根本原因及機制

1 . 內(nèi)淋巴囊與內(nèi)淋巴管的機械阻塞：1927 年Guild 首次提出, 內(nèi)淋巴縱流是膜迷路容量調(diào)節(jié)的經(jīng)典理論之一, 1964 年Lundquist 等用同樣的方法證實了這種內(nèi)淋巴縱流學說: 即耳蝸內(nèi)淋巴液由蝸管外壁的血管紋分泌產(chǎn)生, 經(jīng)聯(lián)合管匯入球囊, 再經(jīng)內(nèi)淋巴管向內(nèi)淋巴囊流動, 最終在內(nèi)淋巴囊被吸收, 由此維持其容量、成份的穩(wěn)定。內(nèi)淋巴囊是膜迷路的一部分, Lundquist( 1964 年) 將其分為近側(cè)段、遠側(cè)段和中間段三部分。近側(cè)段位于骨龕內(nèi); 中間段部分位于骨龕內(nèi), 部分位于硬腦膜兩層之間; 遠側(cè)段位于側(cè)竇上的硬腦膜內(nèi); 其上皮細胞可分為亮細胞、暗細胞和中間細胞三型, 而其主要功能為吸收、分泌內(nèi)淋巴液并調(diào)節(jié)膜迷路的壓力 。內(nèi)淋巴管連接內(nèi)淋巴囊與球囊, 主要部分在前庭導(dǎo)水管內(nèi), Qv or trup 等的研究認為內(nèi)淋巴管存在跨上皮屏障的水和離子的轉(zhuǎn)運, 與內(nèi)淋巴液的吸收密切相關(guān)。根據(jù)其解剖及組織學特點推斷, 任何原因造成的內(nèi)淋巴囊或內(nèi)淋巴管的機械狹窄或梗阻, 都會引起內(nèi)淋巴液的吸收障礙, 從而產(chǎn)生膜迷路積水。

2 . 水通道蛋白( aquapo rinl, AQP) 的活性增加1988 年Denker 等[ 4] 在對紅細胞膜進行分離純化Rh 多肽時發(fā)現(xiàn)一個分子質(zhì)量為28 000 的疏水性跨膜蛋白, 同時發(fā)現(xiàn)其與晶狀體內(nèi)在蛋白MIP26 氨基酸序列相近, 隨后開展的研究證實其具有轉(zhuǎn)運水的功能, 1997 年由基因組命名委員會正式命名為水通道蛋白1 ( aquapor inl, AQP1) 。迄今為止已發(fā)現(xiàn)11 種水通道蛋白亞型, 分別命名為AQP0~ 10?，F(xiàn)有的研究結(jié)果表明, 內(nèi)耳也存在除AQP0、AQP8 及

AQP10 以外的各型AQP 家族成員。它們對液體的跨膜轉(zhuǎn)運、維持內(nèi)耳的液體平衡起重要作用。很多研究者應(yīng)用原位雜交、RT - PCR、免疫組化等方法對AQPs 各個亞型在內(nèi)耳的分布情況進行了研究。研究對象主要是大鼠、小鼠和豚鼠。研究顯示, AQPs 各亞型分子廣泛分布于內(nèi)耳耳蝸、前庭、內(nèi)淋巴囊和內(nèi)淋巴管等各個區(qū)域, 其中以AQP1 的分布最廣, 但各物種、各亞型間的分布模式有差異, 提示不同區(qū)域的水分子代謝是由不同的AQP 分子來完成的 。AQP2 水傳輸?shù)纳碜饔煤推湓诙亙?nèi)的表達方式說明, AQP2 在內(nèi)耳液體穩(wěn)態(tài)起著重要作用。在各亞型中關(guān)于AQP2 與內(nèi)淋巴積水的研究較多, AQP2 是血管加壓素( AVP) 對集合管水通透性進行調(diào)節(jié)的主要對象, 其調(diào)節(jié)途徑為血管加壓素( AVP) - 血管加壓素受體2( V2R) - 環(huán)磷堿腺苷( cAMP) - 水通道蛋白2( AQP2) 水轉(zhuǎn)運途徑。血管加壓素( AVP) 也稱抗利尿激素或垂體加壓素, 是機體重要的水代謝調(diào)節(jié)激素。Beitz 等 通過實驗觀察結(jié)果, 提出血管加壓素對于內(nèi)淋巴液體調(diào)節(jié)的可能機制, 包括: . 內(nèi)淋巴液相對于外淋巴液及血清為高滲( 305mOsm/ kg 比285mOsm/ kg) ; 水可以通過水通道由低滲向高滲轉(zhuǎn)運, 使得內(nèi)淋巴的水增多。# AQP2 在內(nèi)淋巴囊表達, 推測在內(nèi)淋巴囊存在AVP- V2R- cAMP - AQP2 水轉(zhuǎn)運途徑; 在內(nèi)淋巴囊的基底側(cè)部分血管加壓素的刺激將引起頂端膜AQP2 水通道蛋白數(shù)量的增加, 進而通過環(huán)磷酸腺苷( cAMP) 介導(dǎo)的磷酸化作用使AQP2 立體結(jié)構(gòu)發(fā)生改變, 導(dǎo)致通道開放, 引起水流部分的向內(nèi)淋巴快速流動, 引起內(nèi)淋巴水的增多。. 內(nèi)淋巴囊的基底部分表現(xiàn)出一種高度活躍的內(nèi)吞作用, 這種作用可被血管加壓素抑制, 導(dǎo)致內(nèi)淋巴吸收功能的障礙, 而引起內(nèi)淋巴水的儲留[10] 。由此推測, 在生理情況下血管加壓素可能是在循環(huán)血量減少時通過上述機制減少內(nèi)淋巴的吸收, 增加水的內(nèi)流, 從而穩(wěn)定內(nèi)淋巴的容量。但當血管加壓素水平呈病理性升高, 并且持續(xù)一段時間時, 則將導(dǎo)致內(nèi)淋巴積水的發(fā)生。

3 . 免疫復(fù)合物的沉積隨著耳免疫學研究的進展和深入, 大量實驗研究和臨床觀察結(jié)果發(fā)現(xiàn), 部分膜迷路積水的發(fā)生與自身免疫有關(guān), 但其免疫病理機制還不清楚。其中循環(huán)免疫復(fù)合物介導(dǎo)的% 型變態(tài)反應(yīng)在膜迷路積水中起的作用得到了實驗及臨床方面的支持。目前關(guān)于免疫復(fù)合物在內(nèi)耳中的沉積部位及其免疫病理作用, 大致有以下幾種看法: 其一: 免疫復(fù)合物沉積于血管紋, 沉積可能使得血管紋的血管通透性增高, 從而引起內(nèi)淋巴液的分泌機能發(fā)生障礙, 內(nèi)淋巴分泌增多, 最終導(dǎo)致膜迷路積水的發(fā)生。其二: 免疫復(fù)合物沉積于內(nèi)淋巴囊, 免疫復(fù)合物的沉積引起血管損傷將導(dǎo)致局部缺血, 上皮損傷以及上皮下區(qū)域的纖維逐漸變性, 這些對內(nèi)淋巴囊的損傷將妨礙淋巴液的運輸, 最終導(dǎo)致膜迷路積水。第三: 免疫復(fù)合物既沉積于血管紋又沉積于內(nèi)淋巴囊, 其二者共同的作用導(dǎo)致膜迷路積水。

4 . Na+ ..K+ ..AT P 酶活性增高Jo hnstone 等( 1981 年) 以膜迷路系統(tǒng)晶體滲透壓升高學說解釋膜迷路積水, 即考慮由于各種因素造成的內(nèi)淋巴液中各種電解質(zhì)濃度變化, 而引起膜迷路系統(tǒng)晶體滲透壓升高而產(chǎn)生膜迷路積水。1996 年Yao[13] 用免疫組化的方法在大鼠耳蝸組織的內(nèi)外毛細胞、血管紋、螺旋韌帶、螺旋神經(jīng)節(jié)細胞中鹽皮質(zhì)激素的受體的高表達。鹽皮質(zhì)激素( 醛固酮) 通過直接或間接的作用于Na+ .K+ .ATP 酶, 而導(dǎo)致Na+ .K+. AT P 酶活性增高, 分泌入內(nèi)淋巴的K+ 增加, 內(nèi)淋巴晶體滲透壓升高, 進入內(nèi)淋巴的水增多, 最終導(dǎo)致內(nèi)淋巴積水。

5 . 內(nèi)淋巴鈣( Ca2+ ) 濃度的升高內(nèi)淋巴是人體液中唯一與細胞內(nèi)液離子濃度相似的體

液, 正常情況下, 通過血管紋及前庭膜上的Ca2+ ..ATP 酶介導(dǎo), Ca2+ 從外淋巴主動運轉(zhuǎn)到內(nèi)淋巴[ 18] 。生理條件下內(nèi)、外淋巴液中Ca2+ 的濃度分別為10- 5M 和10- 3M, 內(nèi)淋巴中低濃度Ca2+ 的維持有賴于內(nèi)淋巴較高的蝸內(nèi)電位( endoco.chlear po tent ial, EP) , 以及血管紋及前庭膜上Ca2+ ..ATP 酶的重要調(diào)節(jié)作用。推測各種原因所造成的膜迷路積水可能引起內(nèi)淋巴的Ca2 + 濃度的增高, 而內(nèi)淋巴內(nèi)高濃度的Ca2 + 又進一步加重了積水。

6 . 一氧化氮及一氧化氮合酶的作用在一種還原型煙酰胺腺嘌呤二核苷酸( NADPH ) 依賴酶( NO 合成酶, 即NOS) 的各種亞型存在的條件下由許多種類的細胞產(chǎn)生的單一無機物, 作為第二信使參與神經(jīng)傳導(dǎo), 調(diào)節(jié)血管通透性、平滑肌張力及免疫反應(yīng)。耳蝸內(nèi)的NO 與耳蝸血流調(diào)節(jié)、內(nèi)淋巴液離子穩(wěn)定性和神經(jīng)傳導(dǎo)等生理過程有關(guān), 還影響內(nèi)耳多種疾病的生理病理過程。一方面, 很多研究認為NO 作為一種最不典型的神經(jīng)遞質(zhì), 主要是通過N- 甲基- 右旋天門冬氨酸( NMDA) 受體起神經(jīng)遞質(zhì)作用。興奮性谷氨酸( Glu) 通過激活NM. DA 受體引起膜的去極化Ca2+ 內(nèi)流, 激活NOS 生成NO, 大量的NO 生成引起細胞內(nèi)Ca2+ 超載, 從而發(fā)揮毒性作用。另一方面, 由于NO 不帶電荷, 含有一個未配對電子, 大量生成時可與O2 生成過氧硝基陰離子, 分解成OH- 和NO2- , 從而作為自由基產(chǎn)生毒性作用[ 25] 。此外, 已有證據(jù)表明NO 可通過NO/ 蛋白激酶C( cGMP) 通路調(diào)節(jié)細胞內(nèi)鈣離子的濃度, NO 能通過增加細胞內(nèi)cGM P 抑制鈣依賴性鉀離子流 。所以, NO 可能通過這些途徑或其他途徑影響鈣離子

通道或鉀離子通道從而發(fā)揮對耳蝸功能的調(diào)節(jié)作用, 這種可能還需要進一步的證實。

將NOS 分為三類[27] : 誘導(dǎo)型NOS( iNOS) 和結(jié)構(gòu)型NOS ( cNOS) , cNOS 又包括內(nèi)皮型NOS( eNOS) 和神經(jīng)元型NOS( nNOS) 。誘導(dǎo)型NOS( iNOS) : 誘導(dǎo)型NOS( iNOS) 的基因在生理情況下一般不表達, 但在大腸桿菌內(nèi)毒素( LPS) 或腫瘤壞死因子.( TNF..) 的刺激下, 耳蝸的旋韌帶血管壁、蝸軸、螺旋器的支持細胞、螺旋緣、神經(jīng)纖維及部分螺旋神經(jīng)節(jié)的核周體開始表達iNOS, 內(nèi)淋巴囊[29] 的上皮細胞及內(nèi)淋巴腔內(nèi)的巨噬細胞也有iNOS 的表達。iNOS 的表達能持續(xù)催化產(chǎn)生大量的NO[30] , 而高濃度的一氧化氮及其相關(guān)自由基有細胞神經(jīng)毒性。主要位于內(nèi)皮細胞的細胞膜。耳蝸和前庭神經(jīng)細胞、神經(jīng)纖維、內(nèi)毛細胞和外毛細

胞的胞漿、螺旋緣的被覆細胞、耳蝸小球的內(nèi)皮細胞均有eNOS 的分布。內(nèi)皮細胞中的NO 可以調(diào)節(jié)和控制內(nèi)淋巴囊的血流, 從而影響到內(nèi)淋巴液壓力的調(diào)節(jié)。

膜迷路積水的發(fā)生是多種作用機制共同作用的結(jié)果,發(fā)展可能都不僅僅是單一因素造成的。上述這些被認為是產(chǎn)生膜迷路積水的可能機制, 它們之間相輔相成的作用加快了膜迷路積水的進程。