四、社區(qū)獲得性肺炎抗菌藥物的選擇

抗生素的選擇遵循以下原則：（1）根據(jù)指南建議；（2）根據(jù)當?shù)蒯t(yī)院微生物流行情況及藥物敏感試驗結(jié)果；（3）根據(jù)患者即宿主的情況，如不同年齡、基礎(chǔ)疾病、病情嚴重程度評估等，選擇不同強度的抗生素治療。中國《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》建議如下方案：

青壯年、無基礎(chǔ)疾病患者

老年人或有基礎(chǔ)疾病的門診患者

住院非ICU患者

需入住ICU的重癥患者

無銅綠假單胞菌感染因素

有銅綠假單胞菌感染因素

①青霉素類（青霉素、阿莫西林等）；②多西環(huán)素；③大環(huán)內(nèi)酯類；④第一代或第二代頭孢菌素；⑤呼吸喹諾酮類

①第二代頭孢菌素單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；②β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；③呼吸喹諾酮類

①呼吸氟喹諾酮類；②二代頭孢菌素聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；③β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類

β-內(nèi)酰胺類藥物聯(lián)合阿奇霉素或氟喹諾酮類藥物，對青霉素過敏患者，氨曲南可作為β-內(nèi)酰胺類的替代選擇，并聯(lián)用呼吸氟喹諾酮

β-內(nèi)酰胺類藥物聯(lián)合環(huán)丙沙星或左氧氟沙星，或者上述β-內(nèi)酰胺類藥物同時聯(lián)合氨基糖甙類和阿奇霉素，或者上述β-內(nèi)酰胺類藥物同時聯(lián)合氨基糖甙類和氟喹諾酮類藥物

五、社區(qū)獲得性肺炎的治療療程

社區(qū)獲得性肺炎最佳療程目前尚無定論，往往因患者情況各異而不同。中國《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》根據(jù)病情嚴重程度及致病菌類型推薦抗菌藥物療程為7~21天不等。對于單純肺炎鏈球菌性肺炎，藥物治療至熱退后72小時即可；對于金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、克雷伯菌屬或厭氧菌等容易導(dǎo)致肺組織壞死的致病菌所致的感染，建議療程持續(xù)2周以上；對于肺炎支原體、衣原體感染建議療程10~14天，軍團菌感染療程建議10~21天。近年來，越來越多的臨床證據(jù)表明，短療程具有相同的療效，并且能夠減少對正常菌群的破壞、減少耐藥篩選、提高患者的依從性、減低醫(yī)療費用。一些研究對各種程度的社區(qū)獲得性肺炎包括嚴重的社區(qū)獲得性肺炎患者進行短療程治療顯示了良好的有效性、安全性、耐藥性，并可減少耐藥菌的出現(xiàn)。（董宏艷 解放軍第306醫(yī)院干部病房）