甲狀腺癌是內(nèi)分泌系統(tǒng)中最常見的惡性腫瘤，多見于女性。甲狀腺微小癌（TMC）是指腫瘤最大直徑不超過1.0cm的甲狀腺癌，多為乳頭狀癌。甲狀腺微小癌近年有上升趨勢，國外報道微小癌在乳頭狀癌中的比例可高達30%?？哲娍傖t(yī)院最近兩年的統(tǒng)計，甲狀腺微小癌占甲狀腺乳頭狀癌的44.67%。甲狀腺微小癌發(fā)病率升高除與疾病本身有關(guān)外，還可能與以下因素有關(guān)：(1) 甲狀腺疾病日益受到人們的重視，常規(guī)體檢，特別是體檢中采用超聲檢查，能發(fā)現(xiàn)臨床不能捫及、無癥狀的、甚至直徑<0.5cm微小癌。(2)超聲引導(dǎo)下細針穿刺活檢，有助于發(fā)現(xiàn)甲狀腺微小癌。(3)其它檢查方法，如PETCT檢查，偶然發(fā)現(xiàn)甲狀腺微小腫塊等。
由于超聲檢查對甲狀腺微小癌具有非常重要的意義，應(yīng)予以特別重視。超聲圖像的特征是：實性低回聲結(jié)節(jié)，無包膜或包膜不完整，邊界不清或呈蟹足狀。細小強光點是甲狀腺乳頭狀癌的特有表現(xiàn)之一，當(dāng)發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)內(nèi)有沙礫樣細小強光點時更應(yīng)高度警惕，但出現(xiàn)在結(jié)節(jié)內(nèi)的光點，也有可能是膠樣結(jié)節(jié)，這種結(jié)節(jié)并不是鈣化，需要超聲科大夫認真鑒別。超聲檢查時發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)縱橫比例大于1，彈性指數(shù)分值較高，以及結(jié)節(jié)內(nèi)血流豐富，都可能是甲狀腺惡性腫瘤的特點。
超聲檢查一旦發(fā)現(xiàn)疑似TMC，可在超聲引導(dǎo)下行甲狀腺細針穿刺細胞學(xué)檢查(FANC)。FANC一般在局麻下進行，痛苦較小。對于單發(fā)結(jié)節(jié)，一旦穿刺獲得陽性結(jié)果，即可確診。但對于多發(fā)結(jié)節(jié)，一個結(jié)節(jié)的穿刺結(jié)果，不能說明其它結(jié)節(jié)是否有惡性病變。基因檢測可能有助于甲狀腺微小癌的診斷，甲狀腺乳頭狀癌最常見突變基因是BRAFV600E。細針穿刺聯(lián)合突變基因檢測有助于甲狀腺乳頭狀癌的診斷。該基因突變陽性者預(yù)后較差，因此術(shù)前的檢查結(jié)果，有助于術(shù)中手術(shù)方式的選擇，及預(yù)后判斷。
PETCT檢查在偶然情況下也可以發(fā)現(xiàn)甲狀腺微小癌，我曾經(jīng)治療過一例患者，腎癌手術(shù)后復(fù)查行全身PETCT檢查，發(fā)現(xiàn)甲狀腺右葉下極有大片高代謝區(qū)。術(shù)中不能發(fā)現(xiàn)腫塊，切除右下極后，將甲狀腺組織切開，在甲狀腺組織內(nèi)發(fā)現(xiàn)一芝麻粒大小灰白色小結(jié)節(jié)，病理檢查證實為微小乳頭狀癌，術(shù)后近10年，情況良好。
由于甲狀腺微小結(jié)節(jié)本身很小，稍不注意，即可漏診。當(dāng)臨床醫(yī)生術(shù)中發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)可疑微小癌時，可在結(jié)節(jié)附件縫一絲線標記，提醒病理科醫(yī)生，該處為檢查重點，以避免漏診，同時可縮短術(shù)中等待冰凍切片時間。另外，在腫瘤附近縫過的針，不要再用，以避免腫瘤種植。
甲狀腺微小癌如何處理，則需要根據(jù)甲狀腺腫瘤的大小、部位、分布情況、對側(cè)是否有結(jié)節(jié)以及是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等決定。如果是單發(fā)結(jié)節(jié)，行病變側(cè)腺葉切除加峽部切除即可。雙側(cè)多發(fā)結(jié)節(jié)，可行甲狀腺全切。峽部腫瘤可行雙側(cè)甲狀腺次全并峽部切除。有頸側(cè)方淋巴結(jié)腫大者可行功能性頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)。關(guān)于甲狀腺乳頭狀微小癌術(shù)中中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃的問題，最近討論較多。我們總結(jié)的甲狀腺微小乳頭狀癌術(shù)中行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為41.79%。中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃最容易出現(xiàn)的并發(fā)癥是喉返神經(jīng)損傷導(dǎo)致聲嘶的和甲狀旁腺損傷導(dǎo)致的低鈣血癥。為了防止這兩種并發(fā)癥，我們采用術(shù)中喉返神經(jīng)監(jiān)測和納米炭淋巴顯像。喉返神經(jīng)監(jiān)測可以有助于防止喉返神經(jīng)損傷，尤其是有喉返神經(jīng)異常的情況（包括喉不返神經(jīng)）。而納米炭淋巴顯像，既可以讓淋巴結(jié)黑染、指導(dǎo)淋巴結(jié)清掃，還可以起到甲狀旁腺副顯像作用，即淋巴結(jié)黑染，甲狀旁腺不染色，有利于辨認淋巴結(jié)和甲狀旁腺，防止在行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃時，誤傷甲狀旁腺。
術(shù)中冰凍切片對確診有幫助，但有時術(shù)中冰凍切片亦不能明確診斷，遇到此種情況，手術(shù)醫(yī)師應(yīng)和病理科醫(yī)生聯(lián)系，并將術(shù)中情況告知病理醫(yī)師。具體采取何種術(shù)式，在和病理醫(yī)師聯(lián)系后，再告知患者家屬，確定手術(shù)方式。
因甲狀腺良性疾病手術(shù)者，術(shù)中未行冰凍切片，術(shù)后石蠟切片報告甲狀腺微小癌，如已行腺葉切除，隨訪觀察即可。如僅行腺葉部分切除，應(yīng)仔細檢查手術(shù)標本，檢查腫瘤周圍組織有無癌細胞浸潤、包膜和血管有無侵犯，如證實腫瘤已完全切除，則不必再次手術(shù)，可以嚴密觀察，定期復(fù)查。如復(fù)查病理標本發(fā)現(xiàn)包膜和血管受侵犯、切除組織邊緣有癌細胞浸潤或為多病灶，應(yīng)再次按上述原則手術(shù)。
綜上所述，甲狀腺微小癌的診斷治療是一個較為復(fù)雜的問題。現(xiàn)代超聲檢查的普及，發(fā)現(xiàn)了臨床上毫無癥狀、臨床醫(yī)生也不能捫及的甲狀腺微小結(jié)節(jié)，但眾多的患者（或正常人），都可能患甲狀腺微小癌嗎？在常規(guī)體檢中行超聲發(fā)現(xiàn)的甲狀腺微小結(jié)節(jié)中，只有少數(shù)可能是微小癌。如何在眾多的體檢者中甄別出其中可能的甲狀腺癌患者，患者本人是很難做到的，即使是專業(yè)臨床醫(yī)生也是一件困難的事。因此臨床醫(yī)生應(yīng)該根據(jù)患者的病史、檢查結(jié)果，進行仔細的分析，一時難以確診的，則需要密切觀察、隨訪，并要求患者本人積極配合，按時復(fù)查，以避免漏診。
（空軍總醫(yī)院普通外科 王石林）
