作者簡介：董滿庫，李曉鷗，崔彥，解放軍第306醫(yī)院，普外科。
膽囊結石是一種常見病、多發(fā)病，在我國北方和城市人群中較常見，自然人群的患病率約10%以上，女性多于男性，約為3:1，隨著年齡增長且發(fā)病率升高。
膽囊結石在初期對身體的影響較輕，隨結石存留時間的延長，其對膽囊的損害和功能的影響逐漸加重，可形成慢性膽囊炎、急性膽囊炎、膽囊積水、膽囊萎縮、膽囊癌等一系列病理改變。如膽囊結石進入膽總管，形成膽總管繼發(fā)性結石，還可引發(fā)急性膽管炎和急性胰腺炎等嚴重并發(fā)癥，有時候病情十分兇險。
那么患了膽囊結石該怎么辦呢？
首先，讓我們來了解一下膽囊在人體的位置及其生理功能。膽囊呈梨形，長約7~9cm，寬2.5~3.5cm，其容積為30~50ml。底部游離，體部位于肝臟臟面膽囊床內，頸部呈囊狀與膽囊管相連，稱哈德門（Hartmann）氏袋，結石常嵌頓于此。
膽囊在人體中是一個消化器官，它不僅有儲存、濃縮、排泄（收縮）膽汁的功能，在膽總管下端有梗阻情況時還有調節(jié)肝內外膽道壓力的重要作用。
為什么有的人會得膽囊結石，而有的人不得呢？膽囊結石究竟是怎么形成的呢？
膽囊結石形成的原因較為復雜，且絕大多數(shù)為膽固醇結石，正常時膽囊內促進與對抗膽固醇結晶聚合的力量形成一種動態(tài)平衡。但在一些病理情況下，膽汁中各種成分的改變，特別是膽鹽與膽固醇在膽汁中含量的變化，是膽結石形成的一個重要因素。當然，膽結石的形成還與膽固醇、非結合膽紅素含量的增加、膽道的寄生蟲及細菌感染等因素有關。
哪些人和哪些不良生活習慣容易導致膽囊結石？
1、女性。膽結石病人中女性約占70%。且懷孕次數(shù)越多，發(fā)病率越高，其原因是由于女性雌激素水平高。
2、發(fā)病年齡。大多的流行病學研究表明，膽囊結石的發(fā)病率隨著年齡的增長而增加。本病在兒童期少見，年齡在40~69歲的5年發(fā)病率是低年齡組的4倍。
3、體質肥胖。肥胖者體重超過正常標準15%者，膽囊結石的發(fā)病率比正常人高5倍。20歲至30歲的肥胖女性膽結石發(fā)病率比正常體重的同齡人高5-6倍，其原因是肥胖者體內膽固醇轉換率較正常人高，使膽汁內膽固醇排泄量增多容易析出，易形成結石。
4、地區(qū)差異。不同國家和地區(qū)發(fā)病率存在一定差別，我國以北京、上海、西北和華北地區(qū)膽囊結石發(fā)病率較高。
5、不吃早餐及餐后零食。長期不吃早餐會使膽汁濃度增加，膽汁在膽囊內潴留時間過長，有利于細菌繁殖和膽固醇結晶析出，容易促進膽囊結石的形成。
6、某些疾病。患肝硬化、糖尿病、腎炎、甲狀腺功能低下、溶血性疾病等容易得膽囊結石。
7、細菌感染。膽囊炎和膽囊結石常同時存在，互相影響，也可以這樣說，膽囊炎癥為結石形成創(chuàng)造了條件，凡是膽囊感染性炎癥病變，不經(jīng)治療，或者雖然經(jīng)過治療，但經(jīng)久不愈，遲早會有形成結石的可能。
8、長期服用某些藥物。如避孕藥及降血脂藥物等。
9、腹部手術。如迷走神經(jīng)切斷、全胃切除術及小腸遠端廣泛切除術等。
10、精神狀態(tài)。長期精神緊張、抑郁會使內臟植物神經(jīng)紊亂，影響膽囊功能，造成膽汁淤積而形成結石。
11、遺傳因素。膽囊結石在患者的近親中更常見，已證實膽囊結石的下一代發(fā)病率高于一般人。膽囊結石發(fā)病在種族之間的差異亦提示遺傳因素是膽囊結石的發(fā)病機制之一。
12、免疫學因素及致石基因。研究顯示，膽色素結石形成與免疫復合物有密切關系。膽石受蛋白質代謝及其脫氧核糖核酸的影響，受遺傳學和生物化學規(guī)律的調控。
膽囊結石的癥狀有哪些？
膽囊結石的癥狀取決于結石的大小和部位、有無梗阻和炎癥、以及膽囊的結構和功能狀態(tài)等情況。約有50%的膽囊結石病人終身無癥狀，即所謂隱性或靜止結石，約有30%的病人會發(fā)生比較嚴重的癥狀，約15%的病人表現(xiàn)為非典型的消化不良，剩余5%的病人在接受其他手術時發(fā)現(xiàn)膽囊結石。膽囊結石的常見癥狀包括：
1、腹痛。腹痛是膽囊結石的主要臨床表現(xiàn)之一，主要為上腹或右上腹部有陣發(fā)性痙攣性疼痛并伴有漸進性加重，常向右肩背放射的情況，這就是膽囊結石發(fā)作時的典型膽絞痛。據(jù)統(tǒng)計，90%以上膽絞痛為突然發(fā)作，常發(fā)生在飽餐、過度勞累或劇烈運動后，部分病人會在夜間突然出現(xiàn)。每次發(fā)作可持續(xù)10分鐘至數(shù)小時，如此發(fā)作往往需經(jīng)數(shù)日才能緩解。較大的結石不易引起梗阻，可長期無癥狀，僅在B超體檢時發(fā)現(xiàn)。
2、胃腸道癥狀。膽囊結石急性發(fā)作時，繼腹痛后常伴有惡心、嘔吐等胃腸道反應，嘔吐物多為胃內容物，嘔吐后腹痛無明顯緩解，急性發(fā)作后常有厭油膩食物、腹脹和消化不良等癥狀。也有部分病人表現(xiàn)為慢性膽囊炎的癥狀，如飯后上腹飽脹或隱痛，且多與吃油膩食物有關。
3、發(fā)熱與寒戰(zhàn)。發(fā)熱與膽囊炎癥程度有關。壞疽性膽囊炎及化膿性膽囊炎可有寒戰(zhàn)高燒，多見于老年病人，腹痛劇烈，病情發(fā)展較快，同時易出現(xiàn)脫水、腹膜炎及休克等癥狀。
4、黃疸。部分膽囊結石患者可以出現(xiàn)一過性黃疸，多在劇烈腹痛之后，且黃疸較輕。其原因為腫大膽囊可壓迫膽總管，引起部分梗阻，另外，由于感染引起肝細胞一過性損害等，都可造成黃疸。表現(xiàn)為眼睛鞏膜顏色變黃。此外，由于膽囊的收縮，較小的結石有可能通過膽囊管進入膽總管而發(fā)生梗阻性黃疸、急性化膿性膽管炎、急性或慢性胰腺炎及縮窄性乳頭炎等相應的臨床表現(xiàn)。
膽囊結石的預防及并發(fā)癥防治
膽囊結石的預防大致可分為三級：①一級預防，指患病前預防；②二級預防，指患病后膽囊結石并發(fā)癥的預防；③三級預防，指治療中和治療后并發(fā)癥的預防。下面是一些預防膽囊結石及膽囊炎的具體方法：
1、有規(guī)律的進食是預防膽囊結石的最好方法。進食后，當食物進入十二指腸時反應性地分泌膽囊收縮激素，使膽囊收縮，這時大量粘稠的和含有膽泥的膽汁被排入腸道內，因此可以防止結石的形成。
2、適度營養(yǎng)并適當限制飲食中脂肪和膽固醇的含量。攝入食物中有較多的脂肪和膽固醇，就會使膽汁中膽固醇的濃度增高，會促使膽固醇結石的形成。所謂適度的營養(yǎng)，就是要對人們的飲食的質和量都加以一定的限制，要求飲食的質量全面地提供各種比例合適的營養(yǎng)物質。膽固醇攝入每日應少于300毫克，限制動物脂肪及含膽固醇高的食物，如動物內臟以及魚子、蛋黃等?？梢赃x用魚肉、瘦肉、蛋清等。肥胖和超重患者應減體重，使之降到理想體重。
3、保證攝入足夠量的蛋白質。據(jù)研究，蛋白質攝入量的長期不足，與膽色素結石的形成有關。蛋白質應按正常需要量或偏低，以每日供給蛋白質50~70克為宜，但要選擇含脂肪低的蛋白質食品，如脫脂奶、蛋清、海魚等。
4、講究衛(wèi)生，積極防治腸道及膽道蛔蟲感染。養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習慣，飯前便后要洗手，生吃瓜果必須洗凈，是預防蛔蟲病的有效措施。發(fā)現(xiàn)腸蛔蟲癥后，應及時服用驅蟲藥，以免蛔蟲鉆入膽道，萬一得了膽道蛔蟲癥，更應積極治療，以防日久發(fā)生結石。
5、維護膽囊的正常功能，防止膽汁長期淤滯。對長期禁食行靜脈內營養(yǎng)治療的病人，必要時使用膽囊收縮藥物，如膽囊收縮素等。
6、積極治療能引起膽囊結石的一些原發(fā)病。如溶血性貧血、肝硬化及糖尿病等，因為這些疾病易誘發(fā)膽囊結石。
7、女性激素。在采取避孕措施時最好不選用口服避孕藥，更年期不濫用和長期服用雌性激素類藥物。
8、保持良好的情緒。膽汁的分泌、膽囊的收縮和膽汁的排放，都由神經(jīng)“司令部”（大腦）來指揮協(xié)調，再通過“傳令官”（植物神經(jīng)）傳達“司令部”的指示，支配膽道系統(tǒng)工作。如果一個人長期精神緊張、抑郁，可使內臟“傳令官”機能紊亂，無法傳達命令，就可使膽汁流通不暢，膽囊內膽汁淤積，膽汁成分之間比例失調，促使結石生成。
膽囊結石的治療選擇，手術還是吃藥？
臨床上膽囊結石的治療有兩種方法，一種是非手術療法，即采取中西醫(yī)對癥治療、體外震波碎石、溶石等療法；另一種是手術治療，切除病變的膽囊。
1、無癥狀的膽囊結石
對無癥狀的膽囊結石目前存在兩種看法，一種是長期無癥狀的靜止結石，其自然過程是良性的，可以和平共處，沒有必要手術；另一種看法認為靜止結石目前雖無癥狀，但結石不會永遠靜止不變，它像一顆埋在人體內的定時炸彈，隨時都有爆炸的危險。據(jù)統(tǒng)計，無癥狀的膽囊結石患者約有25%在10年內出現(xiàn)癥狀。一旦查出膽囊靜止結石，應該每隔6~12個月去醫(yī)院檢查一次，若結石增大、增多，或出現(xiàn)類似胃病、消化不良癥狀，需作進一步檢查。研究表明，30%~80%的膽囊癌均伴有結石，其中40%的結石較大。肝硬化及糖尿病患者更容易發(fā)生急性膽囊炎，且癥狀較重，死亡率比一般患者高出數(shù)倍。所以，對無癥狀的膽囊結石仍應區(qū)別對待，部分患者仍應以手術治療較為穩(wěn)妥。
２、有癥狀的膽囊結石的治療方法有三類
(1)保守治療。急性發(fā)作期的大部分患者宜保守治療，如病情嚴重、保守治療無效，應及時手術。另外，對伴有嚴重手術禁忌癥的患者也應采用保守治療。常用的保守治療方法包括臥床休息、禁食、糾正水、電解質和酸堿平衡紊亂，腹脹者應予以胃腸減壓，應用廣譜抗生素，適時應用解痙止痛與鎮(zhèn)靜劑等。
(2)清除結石而保留有功能的膽囊
(a)口服藥物溶石療法?，F(xiàn)在臨床上使用的口服溶石藥物主要有鵝去氧膽酸(CDCA)和熊去氧膽酸(VDCA)。這兩種藥物通過降低膽汁膽固醇的分泌使膽汁去飽和，不飽和膽汁則具有溶解膽固醇的作用，使膽石表面的膽固醇分子不斷地被溶解，膽石體積逐漸縮小以至完全溶解。由于此種溶石治療的藥物價值昂貴，且有一定的副作用和毒性反應，又必須終生服藥，結石易復發(fā)，據(jù)統(tǒng)計3年復發(fā)率可達25%。
(b )灌注溶石療法。早在上個世紀末已有人研究膽總管探查術后殘留結石的溶解問題，以后有不少學者做了大量的研究，發(fā)現(xiàn)了一些具有溶石作用的藥物，但其溶石的確切效果尚待大量臨床實踐來證明。到目前為止，尚未發(fā)現(xiàn)一種既能有效地溶解結石而又較為安全、副作用小的藥物。
(c)體外震波碎石（ESWL）。1985年國外學者Sauer Bruch等首先將ESWL應用于臨床。ESWL不是對每一個膽囊結石病人都能適用，它具有一定的適應癥，且破碎膽石進入膽總管后會引起膽源性胰腺炎等嚴重并發(fā)癥，限制了臨床應用。
(d)經(jīng)皮膽囊鏡超聲波碎石術。在超聲波引導下先作經(jīng)皮膽囊穿刺，在膽囊鏡直視下用超聲波將結石粉碎，并將粉碎的結石吸出。因本方法在臨床應用時間較短，術后結石易復發(fā)，其確切效果尚待進一步觀察。
(e)經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡膽囊取石。本方法是先在超聲波引導下經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺置管引流術，待竇道形成，然后經(jīng)該竇道可行膽囊膽道鏡檢查及取石。
(f)腹腔鏡或小切口膽囊取石。此手術曾在2000年前后流行一時，但最終因復發(fā)率高逐漸放棄該手術。目前，取石手術又開始盛行，但療效仍需觀察，其缺點仍為膽囊結石復發(fā)。保留膽囊的微創(chuàng)手術治療適應征為：無癥狀膽囊結石、膽囊收縮功能良好、膽囊炎癥不明顯、膽囊壁比較薄，且沒有合并膽囊息肉等情況。
(g)其他，如耳壓療法排石、中草藥排石及耳針排石等。
以上幾種方法，有的有一定效果，有的則已棄之不用，主要原因是治療后結石復發(fā)率很高，或很容易引起并發(fā)癥和副作用，故目前不作為膽囊結石治療的首選。但對哪些經(jīng)過膽囊功能測試膽囊功能良好，并伴有手術恐懼等情況患者可以根據(jù)病人情況進行保膽治療，前提是膽囊功能良好，且術后需藥物治療以防止結石復發(fā)，并進行定期復查。
(3)膽囊切除術
膽囊切除術仍是目前治療膽囊結石的最有效、最可靠的根治方法。腹腔鏡膽囊切除術已成為目前膽囊手術的“金標準”，其眾多優(yōu)點使腹腔鏡膽囊切除術受到了外科醫(yī)生和膽結石病人的廣泛歡迎。
綜上所述，膽囊結石應以預防為主，特別是要合理安排飲食起居，摒棄一些容易得膽囊結石的不良生活習慣，盡可能使自己不得膽囊結石。另外得了膽囊結石也不要有懼怕心理，應及時就醫(yī)。在治療方面應根據(jù)自己各方面具體情況采取個體化治療，無論是保守治療，還是手術治療，均有嚴格的適應癥，應根據(jù)醫(yī)生建議選擇適合自己的治療方法，只有這樣才能使自己得到合理及最佳的治療，獲得健康的生活。
