作者簡(jiǎn)介：顧建文，著名腦外科專家，博士導(dǎo)師，解放軍第306醫(yī)院院長(zhǎng)，主任醫(yī)師，全軍神經(jīng)外科副主委，中華醫(yī)學(xué)會(huì)理事。

回顧病例（手術(shù)時(shí)間2006年）一例包繞頸內(nèi)動(dòng)脈的蝶骨棘內(nèi)側(cè)型腦膜瘤切除術(shù)病例，手術(shù)全切腫瘤，術(shù)后患者肢體活動(dòng)、意識(shí)、生命體征佳。雖然時(shí)隔十年，但仍然是國(guó)際上風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)極大的手術(shù)。

蝶骨嵴腦膜瘤是起源于蝶骨大、小翼上的腦膜瘤。內(nèi)起自前床突外抵翼點(diǎn)。早年Cushing將蝶骨嵴腦膜瘤分為內(nèi)、中、外三個(gè)部位Watts建議將此傳統(tǒng)的定位分類方法簡(jiǎn)化為兩型，即內(nèi)側(cè)型和外側(cè)型腫瘤多為球型，可以向周圍各個(gè)方向生長(zhǎng)。蝶骨嵴腦膜瘤可向顳部、額部和額顳交界處生長(zhǎng)。內(nèi)側(cè)型腫瘤可起源于前床突，向眼眶內(nèi)或眶上裂侵犯也有少見(jiàn)的腫瘤向前顱窩底生長(zhǎng)，從而引起相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。外側(cè)型蝶骨嵴腦膜瘤早期不出現(xiàn)癥狀。內(nèi)側(cè)型蝶骨嵴腦膜瘤的供血?jiǎng)用}主要來(lái)自眼動(dòng)脈分支，如腫瘤向前顱窩發(fā)展可見(jiàn)篩前動(dòng)脈供血，同時(shí)可見(jiàn)頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸彎張開(kāi)，有時(shí)頸內(nèi)動(dòng)脈受腫瘤直接侵犯，表現(xiàn)為管壁不規(guī)則，外側(cè)型蝶骨嵴腦膜瘤的血液供應(yīng)主要來(lái)自頸外動(dòng)脈分支，如腦膜中動(dòng)脈，出現(xiàn)典型的放射狀腫瘤血管，腫瘤染色在靜脈期比動(dòng)脈期更明顯，因腫瘤壓迫，側(cè)位像可見(jiàn)大腦中動(dòng)脈一般被抬高，在腦血管造影同時(shí)，見(jiàn)到頸外動(dòng)脈供血者，可同時(shí)行血管栓塞，使手術(shù)出血減少。MRI對(duì)顯示腫瘤與周圍結(jié)構(gòu)關(guān)系密切,通過(guò)血管流空效應(yīng)可顯示重要血管在腫瘤中間,,增強(qiáng)后掃描可提示腫瘤血供由頸內(nèi)外動(dòng)脈供血。

全切蝶骨嵴腦膜瘤又不損害患者的神經(jīng)功能并非易事。內(nèi)側(cè)型腦膜瘤由于可能侵犯海綿竇和頸內(nèi)動(dòng)脈而尤為困難。無(wú)論是內(nèi)側(cè)型或外側(cè)型，目前多采用以翼點(diǎn)為中心的額顳入路。對(duì)于直徑大于2.0cm的腫瘤，不要企圖完整切除腫瘤，以免損傷重要的血管和神經(jīng)組織。在分離腫瘤與大腦中動(dòng)脈的粘連時(shí)應(yīng)特別小心，對(duì)于大腦中動(dòng)脈的任何分支都應(yīng)小心將其自腫瘤壁上分離下來(lái)，如分離確實(shí)困難，可將與動(dòng)脈粘連的部分瘤壁留下來(lái)，盡量不要損傷大腦中動(dòng)脈及其分支，以免術(shù)后造成嚴(yán)重的后果。

內(nèi)側(cè)型腫瘤的深處是頸內(nèi)動(dòng)脈和視神經(jīng)。多數(shù)情況是腫瘤呈球形生長(zhǎng)，將頸內(nèi)動(dòng)脈向內(nèi)推移，少數(shù)情況是頸內(nèi)動(dòng)脈被腫瘤包裹。前者，腫瘤與頸內(nèi)動(dòng)脈和視神經(jīng)之間有一層蛛網(wǎng)膜相隔。手術(shù)顯微鏡下，包膜內(nèi)切除腫瘤，使術(shù)野空間擴(kuò)大，再將瘤壁向一方牽拉，可以找到頸內(nèi)動(dòng)脈和視神經(jīng)，小心分離，多能全切腫瘤。如確有困難，不可勉強(qiáng)。但如腫瘤將頸內(nèi)動(dòng)脈包裹，頸內(nèi)動(dòng)脈可呈環(huán)狀縮窄，甚至閉塞，此時(shí)切除顱內(nèi)動(dòng)脈四周的腫瘤確有困難。

侵犯海綿竇的腫瘤，近年已能做到全切除。分離腫瘤時(shí)應(yīng)注意辨認(rèn)和保護(hù)Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ腦神經(jīng)，對(duì)于海綿竇的出血可用吸收性明膠海綿（明膠海綿），止血紗布，肌肉等材料壓迫止血。

減輕對(duì)腦組織牽拉,在顯微鏡下先分離阻斷顱底硬膜向腫瘤供血,再分離阻斷額顳葉底面腦組織血管向腫瘤供血,采用邊切除腫瘤邊止血方法,使瘤體積縮小瘤壁蹋陷,再將瘤壁包膜與周圍組織分離,頸內(nèi)供血血管由病理滋養(yǎng)血管發(fā)出，電灼后銳性剪斷,處理腫瘤內(nèi)側(cè)部分時(shí),用吸引器吸除瘤組織,看清頸內(nèi)動(dòng)脈,視神經(jīng)或大腦中動(dòng)脈,仔細(xì)辨認(rèn)發(fā)出向腫瘤供血分支,電灼切斷,切忌損傷頸內(nèi)動(dòng)脈或大腦中動(dòng)脈,引起致命性后果.用罌粟堿浸泡術(shù)區(qū)。

本手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極大，要求術(shù)者嫻熟的顯微手術(shù)操作及豐富的解剖知識(shí)，才能保證患者術(shù)后高質(zhì)量的生存。