作者：張?zhí)m梅，解放軍第306醫(yī)院婦產(chǎn)科主任。從事婦產(chǎn)科臨床工作20年，基礎理論知識扎實，專業(yè)技能嫻熟。對婦產(chǎn)科各種常見病、多發(fā)病診治經(jīng)驗豐富。近年來在國內(nèi)中核心期刊發(fā)表學術論文5篇。專業(yè)特長：擅長婦科腫瘤，子宮內(nèi)膜異位癥的診?及婦科內(nèi)窺鏡手術。婦科惡性腫瘤手術規(guī)范，根據(jù)病情采用術前術后化療、放療、動脈插管介入治療等綜合手段，大大延長了患者的生存期。對子宮內(nèi)膜異位癥采用先進的腹腔鏡技術及三階梯治療，療效顯著，許多因此病不孕的患者受孕。婦科內(nèi)窺鏡技術精湛，采用腹腔鏡治療和子宮腫瘤，卵巢腫瘤，宮外孕等婦科疾病，宮腹腔鏡聯(lián)合診治不孕癥，宮腔鏡診治宮內(nèi)病變等，取得了良好的經(jīng)濟及社會效益。

腹腔鏡技術用于婦科腫瘤僅有20多年時間，卻引起了婦科醫(yī)生的極大興趣，并取得了巨大進步。解放軍第306醫(yī)院婦產(chǎn)科主任張?zhí)m梅談到，目前，腹腔鏡下婦科惡性腫瘤手術已在世界范圍內(nèi)得到廣泛開展，除晚期生殖器官惡性腫瘤、盆腹腔廣泛粘連不宜行腹腔鏡手術外，早期宮頸癌、早期子宮內(nèi)膜癌等已成為較成熟的手術模式，腹腔鏡在卵巢癌診治方面也有所嘗試。

腹腔鏡技術在宮頸癌中的應用隨著腹腔鏡技術及手術熟練程度的提高，腹腔鏡在早期宮頸癌及晚期宮頸癌中均得到積極的應用，早期宮頸癌可行腹腔鏡下盆腔及腹主動脈淋巴結切除、陰式根治性宮頸切除術、腹腔鏡根治性子宮切除術; 晚期宮頸癌患者，可經(jīng)腹腔鏡探查進行治療前的評估，先行盆腔及腹主動脈淋巴結切除，根據(jù)淋巴結轉(zhuǎn)移狀況指導治療。腹腔鏡技術還被用于盆腔廓清術、卵巢移位等。

早期宮頸癌保留生育功能手術———腹腔鏡陰式根治性宮頸切除術( laparoscopic assisted radicalvaginal trachelectomy，LAＲVT) 手術指征為: ( 1)渴望生育的年輕患者( ≤40 歲) ; ( 2) 病理診斷為鱗癌、腺癌或腺鱗癌; ( 3) FIGO 分期Ⅰa2 ～ Ⅰb1; ( 4) 宮頸局部病灶＜2 cm; ( 5) 無宮頸內(nèi)口浸潤; ( 6) 無淋巴結轉(zhuǎn)移; ( 7) 無血管淋巴間隙侵犯; ( 8) 無不育因素; ( 9) 患者對此術式充分理解并同意。1987 年法國學者Dargent 首先開創(chuàng)了腹腔鏡下淋巴清掃及經(jīng)陰道根治性宮頸切除術，并于1994 年進行了報道。

此術式將腹腔鏡與陰式手術相結合，首先行腹腔鏡盆腔淋巴結切除，送冰凍切片檢查。如冰凍切片為陰性，則行經(jīng)陰道根治性宮頸切除。切緣再次送冰凍檢查陰性后，環(huán)扎宮頸，吻合剩余的宮頸峽部及陰道。2000 年Dargent報道了為47 例早期宮頸癌患者行LAＲVT，腹腔鏡及陰式手術時間分別為62 min、67 min，平均隨訪52 個月，2例復發(fā)( 4%) ，1 例死亡。晚期流產(chǎn)率25%，活產(chǎn)13例。2008 年Milliken 等報道了為709 例患者行LAＲVT，其中302 例妊娠，活產(chǎn)190 例，27 例( 9%)早產(chǎn); 29 例( 4%) 復發(fā)，16 例( 2%) 死亡。近年，國內(nèi)對此術式也有報道［5-6］。越來越多的證據(jù)表明，LAＲVT 對早期宮頸癌是安全、可行的，能保留患者的生育功能，并發(fā)癥、術后復發(fā)率與根治性子宮切除術相似。其最大的優(yōu)勢在于在治療宮頸癌的同時保留了患者的生育功能，是更具人性化的治療方法，為年輕未生育患者開辟了新途徑。

交界性卵巢腫瘤交界性腫瘤占上皮性卵巢癌的10% ～20%，預后良好，常發(fā)生于育齡期婦女。保留生育功能的手術從囊腫剝除到附件切除。隨著腹腔鏡技術的進步，腹腔鏡越來越多地用于卵巢交界性腫瘤的分期。首先對此進行報道的是Ｒeich 與Nezhat，此后又有更多的學者對腹腔鏡治療交界性腫瘤的臨床結局及可行性進行了評估。迄今為止，樣本最大的一宗報道來自Fauvet 等，他們報道了腹腔鏡手術治療107 例卵巢交界性腫瘤，平均隨訪27．5 個月，100% 存活，只有4 例有腫瘤存在。另有一些小樣本報道，這些研究結果初步顯示腹腔鏡治療卵巢交界性腫瘤是一種可行、有效的方法。

早期卵巢癌1994 年Querleu 等為9 例卵巢癌、輸卵管癌患者施行了再分期手術，首次提出腹腔鏡分期手術治療早期卵巢癌的可行性。此后陸續(xù)有關于早期卵巢癌腹腔鏡分期/再分期手術的報道，結果顯示，開腹與腹腔鏡全面分期手術相比，兩組在切除的網(wǎng)膜大小及淋巴結數(shù)量方面無差異;腹腔鏡組出血量、住院時間少于開腹組，但手術時間較長; 腹腔鏡再分期手術中，其分期上升率為11%～35．7%，而開腹再分期手術中，分期上升率為30% ～36%。現(xiàn)有證據(jù)證實此術式是安全、可行的。2009 年一篇綜述對腹腔鏡用于卵巢癌方面的文獻進行了總結，認為目前腹腔鏡用于卵巢癌的文獻主要為個案報道、病例報告及隊列研究，盡管資料有限，但這些研究顯示，腹腔鏡在診治卵巢癌方面可達到與開腹手術相同的效果。有關早期卵巢癌腹腔鏡分期/再分期手術生存結局的報道不多。Nezhat 等為36 例卵巢癌患者施行腹腔鏡下初次分期或再分期手術，平均隨訪55．9 個月，總存活率100%。Leblanc 等隨訪35例卵巢癌、7 例輸卵管癌患者9 個月，5年總生存率為92．6%，無瘤生存率為90．6%。腹腔鏡評估陰性者中3 例復發(fā)。Tozzi 等隨訪24 例卵巢癌患者46．4 個月，總生存率100%，無瘤生存率91．7%，2例復發(fā)。晚期卵巢癌腹腔鏡用于晚期卵巢癌主要包括以下3 個方面: 評估腫瘤徹底切除的可能性、二次探查術及某些原發(fā)或復發(fā)卵巢癌的腫瘤細胞減滅術。評估腫瘤徹底切除的可能性文獻報道，新輔助化療后行中間型腫瘤細胞減滅術與腫瘤細胞減滅術后輔助化療患者的生存率無顯著差異，但患病率低，因此，認為新輔助化療法優(yōu)于常規(guī)療法。CA125及CT 檢查對判斷能否徹底切除腫瘤具有一定的局限性，而腹腔鏡的敏感性高于此兩種方法。1998 年Vergote 等首次報道285 例患者用開放性腹腔鏡手術進行了腫瘤減滅術前評估，發(fā)現(xiàn)預測的準確率為96%。2005 年Fagotti 等對64 例患者先行腹腔鏡評估，并立即行剖腹探查術，結果發(fā)現(xiàn)腹腔鏡探查認為不能行理想減滅術的患者，在隨后的剖腹探查術中無一例能做到理想減滅術，陰性預測值為100%?？傮w上，腹腔鏡預測切除可能性的準確性為80% ～96%。腹腔鏡提供了一種有效且相術時不能達到理想腫瘤細胞減滅術，因此，可獲益于新輔助化療。與開腹手術相比，腹腔鏡手術后患者康復快，可盡早實施化療，尤其有多種預后不良因素的患者更有益。

二次探查術盡管對此存在爭議，但二次探查可提供重要的預后信息，也是對新輔助化療療效評價的最準確方法。

1999 年Clough 等為20 例卵巢癌患者腹腔鏡二次探查后立即行開腹探查術，經(jīng)自身對照比較，腹腔鏡探查2 例假陰性，開腹全面探查腹腔率為95%，而腹腔鏡僅41%。提示腹腔鏡二探具有一定的局限性。2005 年一項包括150 例腹腔鏡二探術的多中心究結果顯示46%二探陰性，54%二探陽性，18 例中轉(zhuǎn)開腹，其中3 例腸管損傷，1例膀胱損傷，總體并發(fā)癥發(fā)生率為2．7%。認為腹腔鏡二探術安全、準確、并發(fā)癥少。Littell 等對腹腔鏡二次探查及開腹探查進行了對比研究，70 例患者進行了腹腔鏡二探，如探查結果為陰性則立即開腹探查，研究顯示腹腔鏡探查陰性者經(jīng)開腹探查證實陰性預測率為91．5%。開腹探查組患病率較高，包括小腸損傷、腸梗阻、發(fā)熱、心臟缺血、切口感染及肺炎。腹腔鏡組僅3 例陰道壁裂傷，無其他并發(fā)癥。因此，雖然開腹手術組敏感性及陰性預測率稍高，但作者認為，相對于較高的病患率開腹二次探查手術不值得。

原發(fā)或復發(fā)卵巢癌腫瘤細胞減滅術腹腔鏡用于晚期卵巢癌腫瘤細胞減滅術的報道極少。

Amara 等首次進行了一項小樣本研究，包括晚期或復發(fā)卵巢癌的腹腔鏡手術。本研究中3 例患者施行了初次腹腔鏡分期或腫瘤細胞減滅術，最后分期為Ⅰa、Ⅱa及Ⅰc期。4 例患者施行了腹腔鏡中間型腫瘤細胞減滅術。1 例患者腫瘤復發(fā)拒絕治療死亡，6例術后良好。Nezhat 等報道了腹腔鏡用于晚期卵巢癌、輸卵管癌、腹膜癌分期及腫瘤減滅術的研究，32 例患者中17 例施行了腹腔鏡初次或中間型腫瘤細胞減滅術，88．2% 達到理想減滅; 11 例行腹腔鏡診斷后中轉(zhuǎn)開腹行減滅術，72．7% 達到理想隨著腹腔鏡器械及技術的不斷發(fā)展，腹腔鏡在婦科惡性腫瘤診治方面的應用將越來越廣泛，應進一步研究及擴展腹腔鏡在婦科領域的應用，為婦科腫瘤患者提供更加有效及先進的治療手段。