顧建文 著名腦外科專家,全軍高層次科技領(lǐng)軍人才、博士導師、腦外科專家；空軍總醫(yī)院副院長;中華醫(yī)學會理事，解放軍神經(jīng)外科專委會 副主任委員；擅長腦腫瘤微創(chuàng)手術(shù)。治療腦血管疾病、癲癇、帕金森、脊柱疾病.獲得2008全軍科技進步一等獎、2013年四川省科技進步一等獎及十余項省部級獎勵。完成手術(shù)6000余臺。
第三腦室位于腦組織深部，毗鄰重要的血管和神經(jīng)組織，所以第三腦室的病變在傳統(tǒng)的手術(shù)入路下很難有理想的暴露。自Dandy于1922 年首先報道經(jīng)胼胝體前部入路切除第三腦室膠樣囊腫以來，對該區(qū)域手術(shù)方式的選擇一直是神經(jīng)外科研究的熱點。近年來，經(jīng)大量解剖和臨床研究表明經(jīng)胼胝體－穹隆間入路transcallosal-interforniceal approach到達第三腦室入徑最短且損傷少。但由于切口小位置深，手術(shù)顯微鏡結(jié)合神經(jīng)內(nèi)鏡更廣闊的視角，可以更充分的暴露第三腦室及周圍結(jié)構(gòu)，最大限度的減少手術(shù)對神經(jīng)纖維聯(lián)系造成的損傷，從而保留正常的解剖和神經(jīng)功能，獲得顯微解剖學Neuroendoscopic anatomy資料。
手術(shù)入路：仰臥位頭抬高20°，右額發(fā)際內(nèi)馬蹄形切口，后界在冠狀縫后2 cm，內(nèi)界到中線，外界中線旁約4～5 cm，皮瓣翻向額部，向前約5～6 cm。骨瓣呈長方形或三角形（矢狀縫為底），弧形剪開硬膜，基底翻向矢狀竇，硬膜周邊懸吊。顯微鏡前傾20°，在冠狀縫向前2 cm 之間向雙耳連線垂直分離縱裂，找到雙側(cè)胼周動脈，下面乳白色的為胼胝體。在兩胼周動脈之間用1 cm 寬的腦壓板鈍性縱行分離開胼胝體，長約2 cm，深約6～7 mm 即可看到透明隔，用顯微剝離子鈍性分離透明隔間腔，向下至穹隆間隙，進入第三腦室。
顯微鏡下觀察結(jié)果及正中矢狀面相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)間距離剪開硬腦膜后，偶可見回流至上矢狀竇的大腦上靜脈，分離縱裂在扣帶溝中可見胼緣動脈。再向下分離即可見胼周動脈和下方白色胼胝體。分離透明隔間腔至兩Monro 孔間，向后即為穹隆間，切開穹隆間膜性結(jié)構(gòu)，向下進入第三腦室。
第三腦室底壁最前方者為漏斗隱窩，后方為灰結(jié)節(jié)，再后方為乳頭體。前壁由穹隆柱的底面、前連合和終板構(gòu)成。兩側(cè)壁由背側(cè)丘腦內(nèi)側(cè)面、下丘腦和底丘腦構(gòu)成，兩側(cè)壁間借中間塊（丘腦間粘合）連接，如中間塊影響對第三腦室后下部的觀察，予于切除。后壁上部為僵連合、松果體和后連合及導水管上口。由于工作鏡角度的原因第三腦室的頂壁觀測不到，在正中矢狀斷面標本上可以看到頂壁由略凸向上方位于室間孔和僵三角之間的室管膜、軟腦膜及第三腦室脈絡叢構(gòu)成。
Apuzzo于1982年首先提出經(jīng)胼胝體－穹窿間入路切除三腦室病變。Winkler及Angelo解剖和臨床研究認為該入路術(shù)后并發(fā)癥少, 是到達三腦室的最佳入路。應用該入路切除兒童三腦室腫瘤及松果體區(qū)腫瘤,認為該入路到達三腦室最近,術(shù)后并發(fā)癥明顯減少。為進一步完善此入路，擴大手術(shù)適應癥，減少對周圍結(jié)構(gòu)的損傷，本研究在神經(jīng)內(nèi)鏡下模擬經(jīng)胼胝體－穹隆間入路并測量相關(guān)解剖學數(shù)據(jù)。
經(jīng)胼胝體- 穹隆間入路的顯微解剖手術(shù)要點:
①開顱:中線骨緣在矢狀竇右側(cè)邊緣即可,不必過中線暴露矢狀竇,減少了矢狀竇的損傷;骨窗后緣不超過冠狀縫,以防止中央前回的損傷。應用神經(jīng)內(nèi)鏡可縮小頭皮切口和骨窗。但仍以冠矢點前2 cm 處為中心。
②分離縱裂:在冠狀縫前本入路術(shù)野內(nèi)常缺乏橋靜脈。本組標本有5 例出現(xiàn)橋靜脈，多為較小的引流靜脈，臨床應用中可以電凝離斷,但是要保留粗大引流靜脈（直徑>2 mm）,以免引起額葉靜脈回流障礙,導致腦腫脹,額葉功能障礙和癲癇,必要時可重建橋靜脈或改變手術(shù)入路。對扣帶回引流入下矢狀竇的小靜脈可酌情電凝切斷以增加顯露。顯微鏡前傾20°,從中線冠狀縫向前2 cm 的距離,向雙外耳道假想連線分離,經(jīng)該入路可達到胼胝體的前1/3,而不損傷膝部,更重要的是不損傷海馬連合。首先找到雙側(cè)并行的胼周動脈,中間交通支可切斷,下方白色的結(jié)構(gòu)即為胼胝體。
③切開胼胝體:應嚴格沿中線用剝離子切開胼胝體,一般以大腦鐮為標志,在左右胼周動脈之間切開,不會發(fā)生中線的偏移。Hutter 等臨床評價該入路,發(fā)現(xiàn)少數(shù)患者術(shù)后可出現(xiàn)胼胝體失聯(lián)合綜合征, 但多在半年內(nèi)恢復正常。胼胝體縱行切開不超過2.5 cm,不會出現(xiàn)緘默癥和永久的失聯(lián)合綜合征。神經(jīng)內(nèi)鏡下可縮短切開長度，甚至可改為順胼胝體纖維方向的橫切口，是否可減少術(shù)后并發(fā)癥，有待臨床驗證。
④分離透明隔:切開胼胝體后,下方即為透明隔，多有間腔。透明隔開窗至側(cè)腦室,就可以見到側(cè)腦室內(nèi)脈絡叢、丘紋靜脈、隔靜脈等解剖標志,按以上標志找到Monro 孔和穹隆,向Monro 孔方向,用剝離子按中線縱行分離透明隔,很容易到達穹隆間。
⑤切開穹隆間：用剝離子在穹隆柱間(即兩Monro孔之間)向后縱行切開穹隆間2 cm[13],以免損傷穹隆,穹隆間無交叉纖維,切開后不會造成記憶障礙。穹隆間切開向前超過穹隆柱或前連合,會造成額葉和顳葉信息傳遞中斷;向后達到穹隆連合,可導致永久性記憶障礙。切開穹隆間向下便進入三腦室。
三腦室周圍結(jié)構(gòu)復雜且重要，熟悉其內(nèi)鏡解剖是避免誤傷的保證。如何在內(nèi)鏡下確定方向至關(guān)重要。內(nèi)鏡直視下辨認“路標”是重要的方法，也是內(nèi)鏡直視下手術(shù)的優(yōu)勢。三腦室內(nèi)重要的“路標”有:脈絡膜、室間孔、乳頭體、中間塊、前后連合、導水管開口等。腦室系統(tǒng)周圍都為重要的神經(jīng)核團和血管等結(jié)構(gòu)，手術(shù)操作如損害這些結(jié)構(gòu)可能會引起相應的臨床癥狀甚至危及生命。使用神經(jīng)內(nèi)鏡可減少出血和避免損傷重要結(jié)構(gòu)。神經(jīng)內(nèi)鏡在腦室內(nèi)操作有獨到之處，但術(shù)野小、鏡下靶點較顯微鏡下略有變形，因此反復對照普通解剖結(jié)構(gòu)特點與內(nèi)鏡下的區(qū)別，才能減少識別錯誤。神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)胼胝體－穹隆間入路切除第三腦室和松果體區(qū)的病變，可提供良好的光源，暴露充分，視野清晰，較大限度的減少了手術(shù)對周圍結(jié)構(gòu)的損傷。
