作者簡介：顧建文，著名腦外科專家，博士導師，解放軍第306醫(yī)院院長，主任醫(yī)師，全軍神經(jīng)外科副主委，中華醫(yī)學會理事。

顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤（又稱腦轉(zhuǎn)移廇）系指原發(fā)于身體其他部位的腫瘤細胞轉(zhuǎn)入顱內(nèi)，其發(fā)病率占顱內(nèi)腫瘤的3.5%-10%，國內(nèi)外均認為以肺癌腦轉(zhuǎn)移最多見，其次是黑色素瘤，泌尿生殖系腫瘤和消化道腫瘤；亦有相當部分患者找不到原發(fā)灶，即使有腦轉(zhuǎn)移瘤，手術后仍不能確定腫瘤來源。發(fā)病年齡高峰20-50歲，男性多于女性。

腦轉(zhuǎn)移瘤占顱內(nèi)腫瘤的10%-15%，惡性腫瘤病人尸檢中發(fā)現(xiàn)腫瘤有腦轉(zhuǎn)移約30%。腦轉(zhuǎn)移的腫瘤原發(fā)部位以肺、乳腺、消化道腫瘤、腎癌常見，其中肺癌腦轉(zhuǎn)移占30%-40%，以肺小細胞癌和腺癌為多，有文章報道，小細胞肺癌如生存期超過二年者，腦轉(zhuǎn)移率達80%。

腦轉(zhuǎn)移瘤大多慢性起病，但病程往往進展迅速。大多數(shù)患者有中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂的癥狀，大約50%的患者有頭痛癥狀，以及常見的惡心、嘔吐、語言障礙、肢體肌力減退、共濟失調(diào)、顱神經(jīng)麻痹等。25%的患者出現(xiàn)視乳頭水腫。發(fā)病部位以大腦中動脈供血區(qū)等血運較豐富區(qū)域為主，占一半以上，而且容易發(fā)生在灰質(zhì)和白質(zhì)交界處，以額、顳、頂葉多見，枕葉少見。小細胞肺癌常發(fā)生于小腦轉(zhuǎn)移。顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤70%-80%是多發(fā)的。頭痛、嘔吐、視物模糊、偏癱或單癱、語言不清、意識不清楚、雙側(cè)瞳孔縮小、顱內(nèi)壓升高等癥狀。

腦轉(zhuǎn)移瘤細胞常經(jīng)血流、蛛網(wǎng)膜下腔、淋巴系統(tǒng)或直接侵入轉(zhuǎn)移到顱內(nèi)，腫瘤發(fā)生的部位與病區(qū)血液供應量和組織體積有關，好發(fā)于腦交質(zhì)內(nèi)，腦膜和顱骨轉(zhuǎn)移也可見到，根據(jù)其病理特點，分為結節(jié)型和彌漫型。

第一，腦部的原發(fā)腫瘤雖然種類不少，但大多很少見甚至罕見，相對常見的腦原發(fā)腫瘤為:腦膠質(zhì)細胞瘤和腦膜瘤。腦部作為全身五大易發(fā)生轉(zhuǎn)移瘤的器官之一( 肺、肝、腦、骨及腎上腺)，其腦轉(zhuǎn)移瘤的發(fā)生率遠遠高于原發(fā)腫瘤。

第二，腦部腫瘤的臨床診斷主要依靠腦部MＲI 和CT檢查。推薦腦部MＲI 檢查作為標準檢查方式，其檢出率和準確性明顯高于腦部CT。由于腦部的特殊位置和顱骨的限制，腦部占位性病變在治療前往往難以獲得明確的病理學診斷證據(jù)。只能依靠影像學檢查結合臨床做出判斷。

第三，腦轉(zhuǎn)移瘤雖然可能發(fā)生于各種惡性腫瘤，但臨床上最常見的類型是肺癌、乳腺癌和惡性黑色素瘤發(fā)生的腦轉(zhuǎn)移瘤，而其他組織學類型較少見。尤其是肺癌發(fā)生的腦轉(zhuǎn)移瘤幾乎占據(jù)了所有腦部轉(zhuǎn)移瘤的一大半，而其中肺腺癌和小細胞癌更多見。肺腺癌的腦轉(zhuǎn)移瘤約占全部腦轉(zhuǎn)移瘤的50% 以上。相關研究顯示肺癌具有嗜神經(jīng)組織性，極易發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)的轉(zhuǎn)移。因而臨床上一旦發(fā)現(xiàn)腦部占位病變，一定要及時行胸部CT 檢查。反之檢查發(fā)現(xiàn)肺部病變，考慮為肺癌的患者也應及時做腦部MＲI 檢查。

第四，腦部轉(zhuǎn)移瘤臨床多為多發(fā)轉(zhuǎn)移。臨床診斷一旦成立，其基本的治療模式是優(yōu)選全腦放射治療，在此基礎上配合化療。同時要兼顧原發(fā)腫瘤的治療。

第五，過去認為大多數(shù)化療藥物難以透過血腦屏障發(fā)揮治療作用，化療未作為腦轉(zhuǎn)移瘤的優(yōu)選治療手段。但近年來隨著臨床研究的深入，新的小分子化療藥，靶向治療藥物的出現(xiàn)，可以通過血腦屏障，另一些研究證實可以在一些因素的誘導下血腦屏障開放等，腦轉(zhuǎn)移瘤的化療仍大有用武之地。尤其是那些全身多發(fā)轉(zhuǎn)移的患者，化療更是主要治療手段。

第六，雖然腦轉(zhuǎn)移瘤多為多發(fā)性，但近來較大的文獻資料顯示，約有1 /3 的腦轉(zhuǎn)移瘤為單發(fā)。按照各種惡性腫瘤的分期和治療指南所示，器官的惡性腫瘤發(fā)生腦轉(zhuǎn)移均為晚期狀態(tài)，均無手術指針。多年的臨床實踐和一些基礎研究的論證，這種觀念正在發(fā)生著改變。一些患者首先出現(xiàn)腦部癥狀，檢查發(fā)現(xiàn)腦部占位，經(jīng)腦外科及時處理后癥狀緩解，術后病理證實為腦轉(zhuǎn)移瘤，進一步檢查發(fā)現(xiàn)原發(fā)病灶為肺癌，而肺部病變具有可切除性，行手術切除后，配合放療和化療，患者獲得了較好的生存質(zhì)量和生存率。一些肺癌術后發(fā)生單發(fā)腦轉(zhuǎn)移瘤的患者接受了手術治療也獲得了較好的生存率，這些臨床實踐為外科參與腦轉(zhuǎn)移瘤的治療提供了可以借鑒的經(jīng)驗。但外科參與腦轉(zhuǎn)移瘤的治療一定要嚴格論證，謹慎實施。對于那些組織學類型對放化療不敏感(如腎癌、黑色素瘤腦轉(zhuǎn)移瘤等)，總之，正確認識腦轉(zhuǎn)移瘤的MＲI 診斷與鑒別診斷，有助于臨床對腫瘤的準確分期與合理治療，有助于患者的預后評估。對于有典型腫瘤病史的腦轉(zhuǎn)移灶，MＲI 多能做出正確診斷。對于病史不明確的腦內(nèi)腫瘤，在診斷轉(zhuǎn)移瘤時則需要慎重，要與顱內(nèi)原發(fā)腫瘤以及腦內(nèi)其他疾病進行充分的鑒別。單發(fā)的可切除的病例應該采取積極的態(tài)度。

第七，隨著對各種惡性腫瘤的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)移規(guī)律的觀察和研究，許多惡性腫瘤都表現(xiàn)出特定的轉(zhuǎn)移路徑和表現(xiàn)形式。如消化系統(tǒng)的惡性腫瘤( 食管癌、賁門癌、胃癌、結直腸癌等) 主要發(fā)生肝轉(zhuǎn)移;前列腺癌主要發(fā)生骨轉(zhuǎn)移;肝癌、腎癌主要發(fā)生肺轉(zhuǎn)移;而肺癌則表現(xiàn)為多器官轉(zhuǎn)移，尤其是肺腺癌和小細胞癌易發(fā)生腦轉(zhuǎn)移、骨轉(zhuǎn)移、肝轉(zhuǎn)移、腎上腺轉(zhuǎn)移以及肺內(nèi)轉(zhuǎn)移等。肺腺癌更是占據(jù)了全部腦轉(zhuǎn)移瘤的半數(shù)以上，值得特別關注。胸部腫瘤外科、放射治療科及內(nèi)科醫(yī)生更應充分了解這些特性，在診治過程中把好關。①腦轉(zhuǎn)移瘤多于腦原發(fā)腫瘤;②最常見的腦轉(zhuǎn)移瘤源自肺癌，尤其是肺腺癌;③診斷主要依靠影像檢查結合臨床，推薦做腦部MＲI檢查;④多發(fā)腦轉(zhuǎn)移瘤標準治療模式是全腦放療;⑤化療是原發(fā)病灶未控和多器官轉(zhuǎn)移病例的主要治療手段，選擇能透過血腦屏障的化療藥和靶向治療藥對控制腦轉(zhuǎn)移瘤有積極作用;⑥對于一些對放化療不敏感的腦轉(zhuǎn)移瘤和部位單發(fā)的腦轉(zhuǎn)移瘤外科治療有積極的作用，值得關注;⑦倡導綜合治療和個性化治療。長期以來，醫(yī)學界把惡性腫瘤的腦轉(zhuǎn)移作為判斷腫瘤晚期的標準之一。一旦發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移瘤，即預示患者進入了疾病的終末階段;而患者更是驚恐萬狀，等待死亡。然而，奮戰(zhàn)在腫瘤治療第一線的臨床醫(yī)生并沒有放棄努力，不斷進步的影像檢查技術更早的發(fā)現(xiàn)腦部的微小轉(zhuǎn)移灶;不斷改進的放射技術(直線加速器、X 線刀、伽瑪?shù)?和新的化療藥物及靶向藥物的出現(xiàn);部分單發(fā)或可切除的多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤的手術治療等，已經(jīng)使許多患者獲得了更好療效，部分患者獲得了長期生存(超過10年以上的生存期)，使臨床醫(yī)生看到了希望和曙光。

腦轉(zhuǎn)移瘤的臨床表現(xiàn)，腦轉(zhuǎn)稱瘤可在患原發(fā)瘤的任何時間表現(xiàn)出癥狀與體征，一般肺癌、黑色素病和胃癌多早期向顱內(nèi)轉(zhuǎn)移，而乳癌、肉瘤和其他胃腸道腫瘤轉(zhuǎn)移到顱內(nèi)的時間則較晚。腦轉(zhuǎn)移瘤病程短，起病后病情呈進行性加重，如發(fā)生腫瘤出血壞死病情呈突然加重，也可呈卒中樣發(fā)病。早期僅表現(xiàn)頭痛、日漸加重，視乳頭水腫，癲癇，根據(jù)病變部位不同可出現(xiàn)局限性定位體征，如偏癱、偏身感覺障礙、失語、眼震、共濟失調(diào)等體征。

1.病史 除詢問有無頭痛、嘔吐、視物模糊、偏癱或單癱、語言不清等癥狀外，應注意了解有無肺、乳腺、腎上腺、子宮，胃腸、甲狀腺等器官的惡性腫瘤病史和手術史。

2.體檢 檢查有無視乳頭水腫和腦局灶體征，并注意檢查肺、乳腺、淋巴結、腹腔和盆腔臟器等原發(fā)腫瘤的部位，以進一步確定轉(zhuǎn)移瘤的來源。

3.CT和MRI掃描 CT掃描顯示腦內(nèi)單發(fā)或多發(fā)的異常密度影，邊界多較清晰，大病灶者可有低密度壞死區(qū)或高密度出血灶，周圍有較嚴重水腫。增強后實體部分明顯強化。MRI在T1加權上多呈低信號，T2加權上多呈高信號。增強后的形態(tài)變化與CT增強所見大致相仿。MRI為目前檢測腦轉(zhuǎn)移瘤最佳的確診手段。

4.全身輔助檢查 盡可能尋找原發(fā)灶。通過B超、放射性核素掃描、全消化道鋇餐檢查、胃鏡、胸片、胸部CT等檢查甲狀腺、肝臟、前列腺、盆腔臟器、胃和肺等臟器有無腫瘤病灶。

1.手術治療適應證 ①單發(fā)性轉(zhuǎn)移瘤，原發(fā)灶已切除或暫時尚未找到原發(fā)灶，且能耐受手術者；②多發(fā)性病灶，較大者已引起明顯顱內(nèi)高壓威脅患者生命者。

2.禁忌證 ①原發(fā)腫瘤晚期，呈惡病質(zhì)者。②多發(fā)性病灶伴彌散性腦水腫者。

3.γ刀或X刀治療 適合于單發(fā)或多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤，其療效與手術治療相仿。原發(fā)灶不能切除以及病灶超過3個者療效差。

4.化療 根據(jù)原發(fā)灶的病理性質(zhì)選用化療藥物。

腦轉(zhuǎn)移患者的治療一般需要根據(jù)患者的年齡、全身狀況、神經(jīng)功能狀態(tài)、原發(fā)腫瘤部位及治療情況、有無腦以外多處轉(zhuǎn)移、腦轉(zhuǎn)移瘤的數(shù)目、大小及部位綜合考慮。

腦轉(zhuǎn)移瘤是全身癌瘤患者的主要病殘及死亡原因之一，肺癌腦轉(zhuǎn)移瘤可達40%～60%，其次為乳腺癌、腎癌，另外還有胃癌、結直腸癌、黑色素瘤、絨癌、甲狀腺癌等。腦轉(zhuǎn)移瘤的癥狀主要有頭痛，可伴有惡心嘔吐，此外還可有注意力不集中、反應遲鈍、情緒淡漠、記憶力減退、定向力障礙，甚至出現(xiàn)肢體麻木、偏癱、失語等。腦轉(zhuǎn)移瘤的治療原則應視患者的具體情況綜合考慮，選擇合適的治療方案。

1、手術治療 主要適合于單發(fā)性轉(zhuǎn)移瘤，原發(fā)灶已切除或暫時尚未找到原發(fā)灶，且能夠耐受手術者；多發(fā)性病灶或較大者已引起明顯顱內(nèi)高壓威脅生命者。對于原發(fā)腫瘤晚期，呈惡病質(zhì)者與多發(fā)性病灶伴彌散性腦水腫者則為手術禁忌證。

2、放射治療 放療是腦轉(zhuǎn)移瘤的主要治療方法，單發(fā)或多發(fā)腦轉(zhuǎn)移瘤不能手術切除或不全切除，在并用激素或減壓術后可采取放療，即或某些原發(fā)灶尚未完全控制的腦轉(zhuǎn)移瘤也可選擇性應用。此外，放療還是腦轉(zhuǎn)移瘤手術切除術后的重要輔助治療。

3、化療 可根據(jù)原發(fā)灶的病理性質(zhì)選用化療藥物，最有效的方法是直接鞘內(nèi)注射。

4、CLS生物細胞治療 它是運用生物技術和生物制劑對從病人體內(nèi)采集的免疫細胞進行體外培養(yǎng)和擴增后回輸?shù)讲∪梭w內(nèi)的方法，來激發(fā)，增強機體自身免疫功能，從而達到治療腫瘤的目的。CLS細胞療法不但可有效的恢復及加強其免疫抗腫瘤作用，而且還可以增加癌細胞的放射敏感性，徹底消滅體內(nèi)殘留癌細胞，減少腫瘤的復發(fā)和轉(zhuǎn)移，提高治愈率。

5、中醫(yī)藥治療 對于癌癥患者的身體都比較虛弱，在治療過程中可以配合中藥，減輕西醫(yī)治療的疼痛，加速患者身體的康復，今年中藥研究發(fā)現(xiàn)許多中藥有抗腫瘤活性，如人參皂苷rh2、靈芝多糖、香菇多糖等

6、作為一種現(xiàn)代放射治療設備，體部伽瑪?shù)锻ㄟ^采用高劑量分次和短療程的時間劑量分割模式，給腫瘤局部很高的劑量，而周邊組織的受量很小，在摧毀小病變的同時，能很好地保護鄰近組織和器官。而簡單地說，就是使多束γ-射線通過旋轉(zhuǎn)錐面聚焦方式聚于焦點，治療時病灶靶點受到的是持續(xù)性高劑量照射，而周圍正常組織受到的是瞬時的低劑量照射。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，全身伽瑪?shù)侗萖-刀更能降低周圍正常組織的受照劑量，更能有效地提高靶區(qū)內(nèi)單位容積劑量和單位時間劑量，更適宜采用高劑量分次、短療程的治療模式。

腦轉(zhuǎn)移瘤的治療：大量的臨床病例可以證明，多發(fā)腦轉(zhuǎn)移瘤應該首選頭部伽瑪?shù)吨委煛Ｒ驗橘が數(shù)妒前焉渚€聚集在一個焦點單次給予高劑量的照射可以殺死對放射線敏感的腫瘤細胞，患者可在治療后1個月到2個月內(nèi)復查可看到明顯的效果。

中醫(yī)治療

腦腫瘤繼發(fā)癲癇的治療：

在各類腦腫瘤患者中大約有30%的病人有癲癇發(fā)生，部分病人雖然手術切除了瘤體，但癲癇癥狀已然發(fā)生，原因是形成腫瘤和癲癇的病因病理，沒有完全消除，此類癲癇僅用一般抗癲癇藥物只能起到暫時減輕些癥狀之效。因此，在治療時必須要從作用于腫瘤癲癇的病因病理入手，用中醫(yī)中藥治病求本，消除腫瘤生長因素，癲癇癥狀才能得到徹底控制?？沽鼋M方系列藥物：抗腫瘤、抗癲癇有良好的作用。

1、好發(fā)于40-60歲，男性多于女性；

2、伽瑪?shù)吨委熀蟛∪艘话銦o特殊不適，次日即可出院。少數(shù)病人有輕度早期反應，如惡心、嘔吐、頭暈、頭痛等癥，經(jīng)對癥處理，一般很快可恢復；

3、緊靠治療部位的頭皮，當其接受的劑量達到4GY時，術后一月會出現(xiàn)脫發(fā)，但三月后可恢復。