作者簡介：顧洪斌，顧建文，解放軍第306醫(yī)院血管科。

動(dòng)脈夾層是指由于內(nèi)膜局部撕裂，受到強(qiáng)有力的血液沖擊，內(nèi)膜逐步剝離、擴(kuò)展，在動(dòng)脈內(nèi)形成真、假兩腔。從而導(dǎo)致一些列包括撕裂樣疼痛的表現(xiàn)。主動(dòng)脈是身體的主干血管，承受直接來自心臟跳動(dòng)的壓力，血流量巨大，出現(xiàn)內(nèi)膜層撕裂，如果不進(jìn)行恰當(dāng)和及時(shí)的治療，破裂的機(jī)會(huì)非常大，死亡率也非常高。

正常的人體動(dòng)脈血管由3層結(jié)構(gòu)組成，內(nèi)膜、中膜和外膜，3層結(jié)構(gòu)緊密貼合，共同承載血流的通過。而動(dòng)脈夾層是指由于內(nèi)膜局部撕裂，受到強(qiáng)有力的血液沖擊，內(nèi)膜逐步剝離、擴(kuò)展，在動(dòng)脈內(nèi)形成真、假兩腔。從而導(dǎo)致一些列包括撕裂樣疼痛的表現(xiàn)。根據(jù)破口部位，所在的動(dòng)脈的部位，夾層可累及全身各個(gè)部分，最為常見的和最為兇險(xiǎn)的是主動(dòng)脈夾層，其他的還有腸系膜上動(dòng)脈夾層、頸動(dòng)脈夾層等等，由于供血部位的不同，表現(xiàn)形式也不盡相同。

主動(dòng)脈夾層是一種危重疾病，起病24h 內(nèi)每小時(shí)病死率約為1％，而急性期48h 內(nèi)病死率可達(dá)36％～71％。若能給予及時(shí)有效的治療，死亡率可下降18％～27％。

內(nèi)科治療

主動(dòng)脈夾層治療進(jìn)展，目前患有主動(dòng)脈夾層病人越來越多，隨著對治療的不斷探索，治療方案的選擇也在不斷變化，本文通過國內(nèi)外最新研究成果及相關(guān)文獻(xiàn)，對治療進(jìn)展進(jìn)行綜述，旨在為主動(dòng)脈夾層的治療提供更加合理的方案?，F(xiàn)代診斷與治療，主動(dòng)脈夾層的發(fā)生、發(fā)展與收縮壓及主動(dòng)脈內(nèi)壓力變化速率有關(guān)， 治療目標(biāo)是將收縮壓控制在100～120mmHg，而心室率控制在60～80 次/min。KodamaK研究發(fā)現(xiàn)，控制心率＜60 次/min 能明顯減少嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。若合并動(dòng)脈粥樣硬化應(yīng)使用穩(wěn)定動(dòng)脈粥樣硬化斑塊藥物。

外科治療

外科開放手術(shù)主動(dòng)脈夾層患者開放手術(shù)治療目前主要用于standford A 型病人，但截癱發(fā)生率可高達(dá)5％～40％，其死亡率與內(nèi)科藥物治療無明顯差異。隨著人工血管的不斷發(fā)展，國內(nèi)孫立忠等首次使用支架“象鼻”術(shù)治療Stanford A 型主動(dòng)脈夾層，此手術(shù)方式的優(yōu)點(diǎn)是覆蓋了夾層內(nèi)膜破口，擴(kuò)大真腔，縮小假腔，增加血供。 腔內(nèi)修復(fù)治療1998 年，Dake 等首先采用腔內(nèi)修復(fù)治療Standford B 型夾層，此后得到不斷發(fā)展及改進(jìn)，從近十年的治療結(jié)果來看，腔內(nèi)治療Standford B 型主動(dòng)脈夾層安全有效，創(chuàng)傷小。

腔內(nèi)修復(fù)治療指針目前多數(shù)常采用的是Nienaber提出的修復(fù)指針：（1）近端破口與左鎖骨下動(dòng)脈開口距離>10～15mm；（2）假腔不斷擴(kuò)大；（3）形成夾層動(dòng)脈瘤， 直徑>55cm；（4）內(nèi)膜破口持續(xù)存在；（5）疼痛無法緩解；（6）腸系膜上動(dòng)脈及至少一側(cè)腎動(dòng)脈由真腔供血；（7）至少有一側(cè)髂股動(dòng)脈無夾層分離。

腔內(nèi)修復(fù)治療的時(shí)機(jī)選擇夾層急性期由于主動(dòng)脈壁會(huì)發(fā)生水腫，內(nèi)膜脆弱，腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后會(huì)增加夾層內(nèi)膜撕裂及主動(dòng)脈破裂的發(fā)生率，但早期腔內(nèi)修復(fù)有利于夾層真假腔的重構(gòu)，因此Kato 等［10］提出應(yīng)宜在發(fā)病4w 后、慢性期之前行腔內(nèi)修復(fù)治療，急性期應(yīng)在發(fā)病3w 后給予腔內(nèi)修復(fù)治療，但對于有胸腔積液、疼痛無法緩解、主動(dòng)脈分支血管缺血無法緩解及降主動(dòng)脈直徑>4.5cm者應(yīng)急診行腔內(nèi)修復(fù)治療, 以免在等待過程中發(fā)生夾層破裂及其他致命性并發(fā)癥。

擴(kuò)展錨定區(qū)由于腔內(nèi)修復(fù)術(shù)要求近端錨定區(qū)應(yīng)＞1.0～1.5mm，對于部分主動(dòng)脈夾層患者需擴(kuò)展錨定區(qū)，國內(nèi)外學(xué)者為此做了大量研究工作。延長錨定區(qū)的治療進(jìn)展主要有以下幾個(gè)方面： Hybrid 技術(shù)根據(jù)夾層破口發(fā)生的位置分別采取不同的雜交技術(shù)來延長錨定區(qū)。若需覆蓋左鎖骨下動(dòng)脈，常見方式為左頸總動(dòng)脈￣左鎖骨下動(dòng)脈旁路；如需覆蓋左頸總動(dòng)脈，常用旁路方式有右頸總動(dòng)脈￣左頸總動(dòng)脈和右頸總動(dòng)脈-左頸總動(dòng)脈￣左鎖骨下動(dòng)脈旁路等； 若需覆蓋無名動(dòng)脈此時(shí)采用Debranch 技術(shù)，此方法需要切開胸骨，但無需體外循環(huán)，應(yīng)用“部分阻斷”技術(shù)，采用分叉型人工血管，將其近端與升主動(dòng)脈側(cè)壁吻合， 遠(yuǎn)端分叉與無名動(dòng)脈和左頸總動(dòng)脈吻合，根據(jù)術(shù)前情況重建或不重建左鎖骨下動(dòng)脈。如果病人不能耐受開胸手術(shù)可經(jīng)左髂動(dòng)脈到左腋動(dòng)脈及左頸總動(dòng)脈、右髂到右腋動(dòng)脈血管旁路術(shù)來延長錨定區(qū)。但其遠(yuǎn)期通暢率不如Debranch 技術(shù)。

分支型及開窗型人工血管的應(yīng)用開窗型人工血管是術(shù)前根據(jù)具體情況剪出或在人工血管膜上預(yù)留側(cè)孔，覆膜支架近端超過分支血管開口，但可以經(jīng)支架側(cè)孔保證該分支血管的血流。另一種方法是在移植物中間開窗，但術(shù)中定位比較困難。分支型人工血管指在覆膜支架上帶有側(cè)支來保證血管分支的血流，常見的人工血管是帶有一個(gè)分支和三個(gè)分支，帶有一個(gè)分支的支架型人工血管能保留主動(dòng)脈弓上一個(gè)分支動(dòng)脈的血流，通常用于保留LSA。帶有三分支人工血管能保留主動(dòng)脈弓上三個(gè)分支動(dòng)脈的血流。

煙囪技術(shù)由Greenberg于2003年率先提出，術(shù)中操作時(shí)首先將裸支架或帶膜支架的輸送系統(tǒng)預(yù)先導(dǎo)入到主動(dòng)脈分支血管目標(biāo)位置，接著導(dǎo)入支架型人工血管并完全釋放，然后釋放預(yù)先導(dǎo)入的覆膜支架或者裸支架。這樣既可延長錨定區(qū)，又可保證分支血管的血流。