老年高血壓患者往往存在有多種危險(xiǎn)因素，靶器官損害及并存癥也比較多，其治療率和控制率低。對(duì)不同年齡段的老年高血壓患者，達(dá)標(biāo)血壓用“一刀切”的指標(biāo)過(guò)于簡(jiǎn)單化，應(yīng)根據(jù)其高血壓特點(diǎn)，綜合評(píng)估并存的危險(xiǎn)因素和疾病、靶器官損害程度的危險(xiǎn)分層，進(jìn)行個(gè)體化治療。

對(duì)老年高血壓患者的藥物治療，應(yīng)強(qiáng)調(diào)個(gè)體化、多元化、優(yōu)化、簡(jiǎn)化和安全性。為使治療更有針對(duì)性，更應(yīng)提倡家庭自測(cè)血壓，對(duì)特殊個(gè)體應(yīng)在治療過(guò)程中進(jìn)行必要的動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)。

老年高血壓治療應(yīng)早期干預(yù)、綜合治理

所謂多元化就是要早期干預(yù)、綜合治理，干預(yù)各種危險(xiǎn)因素，聯(lián)合抗動(dòng)脈粥樣硬化治療。老年高血壓病患者的降壓宜緩和，一般在2～3個(gè)月內(nèi)使血壓達(dá)標(biāo)。目標(biāo)血壓值為＜140/90 mmHg或150/90 mmHg，對(duì)某些患者可以更低些。歐美的卒中指南推薦：對(duì)卒中或短暫性腦缺血發(fā)作后的患者應(yīng)降壓并長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)血壓，血壓平均降低10/5 mmHg即明顯獲益，但如懷疑患者屬血流動(dòng)力學(xué)性卒中或雙側(cè)頸動(dòng)脈狹窄就不應(yīng)降壓過(guò)低。

老年高血壓治療應(yīng)聯(lián)合用藥

降壓治療過(guò)程中血壓水平與心血管風(fēng)險(xiǎn)存在“J”形曲線，尤其是舒張壓。對(duì)合并冠心病的高血壓患者，舒張壓不應(yīng)＜60 mmHg。聯(lián)合治療是優(yōu)化高血壓治療模式的重要策略，2級(jí)以上高血壓或超過(guò)目標(biāo)值20/10 mm Hg者應(yīng)采用聯(lián)合治療方案。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)和利尿劑、ACEI和鈣拮抗劑(CCB)、ARB和CCB的組合可作為聯(lián)合用藥的首選方案，且更適合老年高血壓患者，但也要區(qū)別對(duì)待。臨床上決定起始用單藥治療還是聯(lián)合治療，取決于患者的基礎(chǔ)血壓水平和臨床癥狀，更取決于患者對(duì)血壓的快速下降的個(gè)體耐受性。對(duì)老年高血壓患者，起始單藥治療可能更安全。

老年患者的用藥安全尤為重要

≥65歲人群藥物不良反應(yīng)的發(fā)生率是16～64歲人群的2倍。藥物代謝動(dòng)力學(xué)、效應(yīng)動(dòng)力學(xué)的改變都與年齡有關(guān)，肝、腎功能通常隨年齡增高而減退，同時(shí)頻繁使用多種藥物可能會(huì)增加藥物間相互作用。因此老年人應(yīng)注意調(diào)整藥物劑量，警惕藥物不良反應(yīng)。對(duì)高齡、瘦弱老人，應(yīng)遵循“小量開(kāi)始，逐漸加量”的治療原則，并加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，在開(kāi)始治療的時(shí)候，應(yīng)每1～2周隨訪1次。

血壓降低的水平比用哪一類藥更重要

常用的5類抗高血壓藥利尿劑、CCB、ACEI、ARB與B受體阻滯劑均可用于老年高血壓的治療。適用于治療老年高血壓患者的降壓藥應(yīng)該能緩和、平穩(wěn)、24小時(shí)有效降壓，安全，不良反應(yīng)少，服用簡(jiǎn)便，依從性高。低劑量利尿劑和長(zhǎng)效CCB更適合老年高血壓患者的初始治療。

利尿劑

老年高血壓患者鹽敏感性高，容量負(fù)荷增加，更適宜用利尿劑治療。利尿劑對(duì)糖、尿酸、血鉀等代謝的不良影響與品種、劑量、療程以及患者的基線狀態(tài)密切相關(guān)。

長(zhǎng)期使用吲達(dá)帕胺普通片(2.5 mg/日)可導(dǎo)致血肌酐、尿酸顯著升高，血鉀顯著降低。臨床使用吲達(dá)帕胺(2.5mg/日)和氫氯噻嗪(＞25 mg/日)應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，低劑量、或與保鉀利尿劑/醛固酮受體拮抗劑合用可減少低鉀血癥和新發(fā)糖尿病的發(fā)生率。噻嗪類利尿劑多以低劑量與ACEI或ARB合用，腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)＜30ml/min?1.73m-2則選袢利尿劑。

CCB

二氫吡啶類CCB的長(zhǎng)效制劑更適用于老年高血壓，其減少卒中的作用優(yōu)于其他抗高血壓藥。CCB可用于合并動(dòng)脈粥樣硬化、冠心病、外周動(dòng)脈病和糖尿病的高血壓患者，不宜用于治療合并心力衰竭的患者。

少數(shù)長(zhǎng)效CCB制劑服藥初期會(huì)出現(xiàn)頭痛、面紅、心悸等不良反應(yīng)，持續(xù)時(shí)間不到24小時(shí)，不能很好地控制晨峰血壓。CCB的常見(jiàn)相關(guān)不良反應(yīng)是水腫，多見(jiàn)于踝部，與ACEI或ARB合用可預(yù)防。

ACEI

治療合并心衰、糖尿病、冠心病、微蛋白尿的高血壓患者的首選藥。主要不良反應(yīng)是咳嗽。在應(yīng)用ACEI尤其用卡托普利的過(guò)程中應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血象、血清鉀和腎功能。

ARB

作用緩和，不良反應(yīng)比ACEI少，尤其是咳嗽少見(jiàn)，比較適合老年高血壓患者。目前主要用于不適應(yīng)ACEI者和合并蛋白尿、糖尿病腎臟病的高血壓治療的優(yōu)選。盡管許多臨床試驗(yàn)強(qiáng)調(diào)某個(gè)ARB的優(yōu)勢(shì)，但其抗高血壓作用差別不大，氯沙坦是惟一能輕度降低血尿酸水平的抗高血壓藥。

β受體阻滯劑

不推薦作為老年高血壓患者的一線治療藥，僅在合并心衰、快速心律失常、心絞痛等特殊情況下使用。比索洛爾、琥珀酸美托洛爾緩釋片的作用可持續(xù)24小時(shí)，酒石酸美托洛爾平片的半衰期僅8小時(shí)，2次/日口服不能達(dá)到24小時(shí)平穩(wěn)降壓的目的。

α受體阻滯劑

易引起體位性低血壓，一般不作為老年高血壓的首選用藥。但對(duì)合并良性前列腺增生的高血壓患者卻有“一箭雙雕”的療效。劑量宜小，且需防范體位性低血壓。

老年高血壓幾種特殊臨床情況的藥物選擇

單純收縮期高血壓(ISH)

ISH占老年高血壓的60%～80%。CCB和低劑量利尿劑治療ISH有一定優(yōu)勢(shì)。有研究證明，硝酸酯類藥降收縮壓的幅度明顯大于舒張壓的降幅，但頭痛的不良反應(yīng)多見(jiàn)且極易產(chǎn)生耐藥性，其遠(yuǎn)期療效不可靠?？ňS地洛兼有α受體和β受體雙重阻滯作用，可顯著降低收縮壓，對(duì)舒張壓影響小，劑量10～25 mg，每日2次服用，多數(shù)患者均可耐受。

頑固性高血壓

高血壓患者中有20%～30%為頑固性高血壓，老年患者更多見(jiàn)。首先要尋找頑固的原因采取針對(duì)性對(duì)策：

①高齡、血壓基線水平高、肥胖、高鹽飲食、慢性腎病、糖尿病、左心室肥厚會(huì)增加頑固性高血壓的風(fēng)險(xiǎn)；

②繼發(fā)于慢性腎病、腎動(dòng)脈粥樣硬化引起的腎動(dòng)脈狹窄；

③頑固性高血壓患者有83%存在睡眠呼吸暫停綜合征，氣道正壓通氣(CPAP)治療后可大大提高高血壓的達(dá)標(biāo)率；

④藥物依從性不良和治療方案不當(dāng)；

⑤藥物，尤其是非甾類抗炎藥的影響。

頑固性高血壓治療措施包括：

①降低體重，低鹽飲食。限鹽可使收縮壓降低5～10 mm Hg，舒張壓降低2～6 mm Hg；

②在常用降壓藥中，選用長(zhǎng)效或復(fù)方制劑，利尿劑往往是必須的；

③多藥聯(lián)合治療時(shí)，選用醛固酮受體拮抗劑如螺內(nèi)酯、阿米洛利可進(jìn)一步降低患者血壓；

④夜間睡前服用抗高血壓藥較白天服用可以更大幅度地降低血壓。

血壓波動(dòng)性大

血壓變異性高、血壓晨峰、非杓型血壓在老年高血壓患者中比較常見(jiàn)，多與清晨一次性服藥不能持續(xù)24小時(shí)穩(wěn)定降壓相關(guān)。在1306例頑固性高血壓患者中進(jìn)行的研究發(fā)現(xiàn)，睡前至少服用1種抗高血壓藥者平均24 小時(shí)收縮壓和舒張壓更低，非杓型比例由83%降至40%(P＜0.01)。應(yīng)根據(jù)每個(gè)患者的作息規(guī)律和24小時(shí)血壓變化情況選擇藥物治療時(shí)間，長(zhǎng)效CCB和大多數(shù)ACEI/ARB作用平穩(wěn)、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、且可改善血壓變異性。睡前服藥能更好地控制動(dòng)態(tài)血壓，降低非杓型血壓發(fā)生率和心血管事件發(fā)生率。但老年人以及已患腦血管病的患者，腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能受損，這些患者睡前服藥可能弊多利少。