湖北荊州電梯“卷人”事故形成調(diào)查報(bào)告

認(rèn)定申龍電梯及安良百貨公司負(fù)主要責(zé)任

新華社武漢７月２９日電（記者梁建強(qiáng)、王自宸）湖北省荊州市安良百貨集團(tuán)有限公司近日發(fā)生電梯“卷人”事故，一名乘梯女士被卷入自動(dòng)扶梯中死亡。記者２９日從荊州市獲悉，《湖北安良“７·２６”電梯安全生產(chǎn)一般事故技術(shù)調(diào)查報(bào)告》已經(jīng)形成，初步認(rèn)定蘇州申龍電梯股份有限公司和湖北安良百貨集團(tuán)有限公司對(duì)此次事故應(yīng)負(fù)主要責(zé)任，湖北德富機(jī)電設(shè)備有限公司對(duì)此次事故負(fù)相關(guān)次要責(zé)任。

其中，申龍電梯股份有限公司存在蓋板結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)不合理、３塊蓋板尺寸與圖紙不符、出廠產(chǎn)品零部件質(zhì)量把關(guān)不嚴(yán)等問(wèn)題；安良百貨集團(tuán)有限公司存在工作人員報(bào)告后未得到有效指令、公司缺少對(duì)員工進(jìn)行應(yīng)急培訓(xùn)和演練等問(wèn)題。

荊州市“７·２６”電梯安全生產(chǎn)事故調(diào)查小組介紹，事發(fā)后，荊州市質(zhì)監(jiān)局根據(jù)相關(guān)意見(jiàn)，成立了由湖北特檢院專家和荊州市質(zhì)監(jiān)局有關(guān)人員組成的事故技術(shù)調(diào)查組。

事故技術(shù)調(diào)查組通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘察、檢驗(yàn)測(cè)試、技術(shù)鑒定、調(diào)查取證、綜合分析和專家論證等方式，基本查清了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因，完成了產(chǎn)生問(wèn)題的責(zé)任分析。同時(shí)，申龍電梯股份有限公司副總經(jīng)理、技術(shù)總監(jiān)唐志榮，維保公司湖北德富機(jī)電設(shè)備有限公司法人代表李志國(guó)以及安良百貨集團(tuán)有限公司的電工代表等分別接受了事故技術(shù)調(diào)查組的詢問(wèn)。

湖北省特種設(shè)備事故調(diào)查處理中心工程師、事故技術(shù)調(diào)查組成員徐義介紹，事故技術(shù)調(diào)查報(bào)告認(rèn)定，事故發(fā)生的主要原因包括四個(gè)方面：

——直接原因。自動(dòng)扶梯兩端分別為上機(jī)房和下機(jī)房。上機(jī)房為啟動(dòng)機(jī)房，下機(jī)房為轉(zhuǎn)向機(jī)房，本次事故發(fā)生在上機(jī)房處。上機(jī)房蓋板一共由３塊組成，靠近梯級(jí)的第１塊為前沿板，后面兩塊分別為蓋板１和蓋板２。自動(dòng)扶梯正常運(yùn)行情況下，前沿板與蓋板１之間緊密連接。發(fā)生事故時(shí)，當(dāng)事人踏在已松動(dòng)翹起的蓋板１最末端時(shí)，蓋板發(fā)生翻轉(zhuǎn)，當(dāng)事人墜入上機(jī)房驅(qū)動(dòng)站內(nèi)防護(hù)擋板與梯級(jí)回轉(zhuǎn)部分的間隙內(nèi)。報(bào)告認(rèn)定，事故發(fā)生的直接原因?yàn)榍把匕迮c蓋板１之間連接出現(xiàn)松動(dòng)，導(dǎo)致事故發(fā)生。

——間接原因。一是安良百貨集團(tuán)有限公司商場(chǎng)工作人員發(fā)現(xiàn)故障后應(yīng)急處置措施不當(dāng)。據(jù)監(jiān)控視頻顯示，發(fā)生事故５分鐘前，該商場(chǎng)工作人員發(fā)現(xiàn)蓋板有松動(dòng)翹起現(xiàn)象，報(bào)告后未得到有效指令，未采取停梯等有效應(yīng)急處置措施。二是安良百貨集團(tuán)有限公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任未落實(shí)到位。公司在電梯安全監(jiān)管大會(huì)戰(zhàn)自查工作中未落到實(shí)處，并缺少對(duì)員工進(jìn)行電梯應(yīng)急培訓(xùn)和演練，導(dǎo)致事故現(xiàn)場(chǎng)工作人員未能及時(shí)關(guān)停電梯。

——主要原因。申龍電梯股份有限公司該類型產(chǎn)品涉及的蓋板結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)不合理，容易導(dǎo)致松動(dòng)和翹起，安全防護(hù)措施考慮不足。同時(shí)，申龍電梯股份有限公司涉及事故的３塊蓋板尺寸與圖紙不符。有關(guān)制造單位對(duì)出廠產(chǎn)品零部件質(zhì)量把關(guān)不嚴(yán)，導(dǎo)致產(chǎn)品安裝成型后３塊蓋板間水平活動(dòng)范圍過(guò)大。

——次要原因。湖北德富機(jī)電設(shè)備有限公司質(zhì)量體系運(yùn)行不夠規(guī)范，維保記錄填寫(xiě)不全。未填寫(xiě)電梯基本情況和技術(shù)參數(shù)，有５次記錄未經(jīng)安良百貨集團(tuán)有限公司人員簽字確認(rèn)。

根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》《中華人民共和國(guó)特種設(shè)備安全法》，事故技術(shù)調(diào)查組認(rèn)為，申龍電梯股份有限公司和安良百貨集團(tuán)有限公司對(duì)此次事故應(yīng)負(fù)主要責(zé)任，湖北德富機(jī)電設(shè)備有限公司對(duì)此次事故負(fù)相關(guān)次要責(zé)任。